"La Medicina de Emergencia son los 15 minutos más interesante de cada una de las otras especialidades" - Dan Sanberg, Conferencia BEEM, 2014 [1]

 

¿Porqué somos diferentes? ¿Cómo nos distinguimos de otras especialidades médicas? Trabajamos en un ambiente variado, durante horas variadas y con pacientes variados, más que cualquier otra especialidad.  Nuestro lema es "Cualquier paciente, con cualquier cosa, en cualquier momento". [2]

 

Mientras otros doctores se plantean la pregunta: "¿Qué tiene este paciente?" (es decir, ¿cuál es el diagnóstico?), los Médicos de Emergencia están constantemente pensando: "¿Qué necesita este paciente?[3]  ¿Ahora?  ¿En 5 minutos?  ¿En 2 horas?"  ¿Involucra esto una manera distintas de pensar?

 

El concepto de ver paciente indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, resulta extraño a muchos de nuestros colegas médicos.  Sí, lo hacemos a diario, varias veces durante cada turno.  Cada vez que me introduzco a un paciente, nunca sé qué dirección van a tomar las cosas.  Pero siento que debería de dar la siguiente aclaración:

 

Hola extraño, soy el Dr. Joe Lex.  Voy a pasar cuanto tiempo sea necesario para determinar si usted está tratando de morírseme, y si yo debería de ingresarlo al hospital para que usted pueda tratar de morírsele a uno de mis colegas.[4,5]  Usted y yo nunca nos hemos conocido antes.  Usted debe confiarme su vida y sus secretos, y yo debo confiar en que las respuestas que me da son honestas.  Después de hoy, probablemente nunca nos volveremos a ver.  Éste puede resultar siendo uno de los peores días de su vida;[6] para mí es otro día de trabajo.  Tal vez yo lo olvide a usted en unos minutos luego de irme del departamento, pero usted probablemente me recuerde por meses o años, posiblemente por el resto de su vida.

 

Voy a hacerle muchas, muchas preguntas.  Haré mi mejor esfuerzo para hacerle las preguntas correctas en el orden correcto para llegar a una decisión correcta.  Quiero que me cuente la historia, y para comprender esa historia puedo tener que interrumpirlo para aclarar sus respuestas.

 

Cada pregunta que yo le haga es una decisión consciente de mi parte, pero en un turno de 8 horas promedio, haré cerca de 10,000 decisiones conscientes y subconscientes - ¿a quién ver después, qué preguntar luego, cuánto examen físico debería de realizar, si eso que oigo es realmente un soplo, qué estudio de laboratorio debería de ordenar, qué estudio de imagen debería de ver ahora, qué consultante me dará menos resistencia para atenderlo a usted, es su enfermera alguien en quien yo puedo confiar la misión de controlar su dolor, y recordaré acaso darle esa nota para el trabajo cuando se vaya a casa?  Así que aunque solo arruine el 0.1% de estas decisiones, voy a hacer cerca de 10 errores el día de hoy.[7]

 

Espero que por el bien de ambos usted tenga una emergencia simple y obvia, con una alta proporción de señal-a-ruido: gonorrea, una dislocación de rótula, dolor de pecho con un patrón de infarto con elevación del segmento ST en el EKG.  Puedo reconocer y tratar esas cosas sin siquiera pensarlo.  Si, por otro lado, su problema tiene mucho ruido de trasfondo, yo soy más susceptible a ser llevado por el camino errado y llegar a la conclusión equivocada.[8]

 

Me complace reportar que el cuerpo humano es muy aguantador.  Nosotros como seres humanos hemos evolucionado a los largo de milenios para sobrevivir, así que aunque yo me equivoque, las probabilidades de que usted estará bien son muy, muy buenas.  Voltaire nos dijo en el siglo XVIII que "el arte de la Medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad".  En gran parte, esto no ha cambiado.  Adicionalmente, Lewis Thomas escribió:  "El gran secreto de los doctores, aprendido por los internistas y aprendido tempranamente en el matrimonio por las esposas de los internistas, pero aún oculto del público, es que la mayoría de las cosas se mejoran por su propia cuenta.  La mayoría, de hecho, se alivian a la mañana siguiente."[9]  Recuerde, usted no viene a mí con un diagnóstico, usted viene a mí con síntomas.

 

Usted puede tener cualquiera de más de 10,000 enfermedades o condiciones, y - la verdad - las probabilidades de que yo le atine al diagnóstico correcto y absoluto no son buenas.  Usted podría tener una presentación inusual de una enfermedad común, o una presentación común de un problema inusual.  Si usted está en la fase temprana de su proceso de enfermedad, yo tal vez erre el diagnóstico de condiciones letales como infarto o sepsis.  Si usted falla en decirme la verdad acerca de su historia sexual o acerca de su uso de drogas y alcohol, yo tal vez no prosiga con las preguntar apropiadas y llegue a una conclusión totalmente incorrecta acerca de lo que usted necesita o lo que usted tiene.[10]

 

El camino a la muerte, por otro lado, es bastante directo - fallo de la respiración, fallo del corazón, fallo del cerebro, o fallo del metabolismo.[11]

 

Usted se podría decepcionar por no estar siendo visto por un "especialista".  Mucha gente siente que cuando tienen un infarto, deberían ser atendidos por un cardiólogo.  Así que creen que el síntoma de "dolor de pecho" es su boleto a un especialista del corazón.  Pero, ¿y si su infarto no es dolor de pecho, sino náusea y falta de aliento? ¿Y si su dolor de pecho es una disección aortica? Así que usted sí está siendo visto por un especialista - uno que puede discernir lo letal de lo banal, y lo cardiaco de lo quirúrgico.  Somos la especialidad entrenada para pensar de esta manera.[12]

 

Si usted insiste en preguntar "¿Qué es lo que tengo, Dr. Lex?", usted tal vez se decepcione cuando le diga "No sé, pero es seguro irse a su casa" sin darle un diagnóstico - o sin ni siquiera hacerle una sola prueba.  Lo que si sé, es que si le doy un diagnóstico inventado, como "gastritis" o "neumonía ambulante", usted va a pensar que el problema fue resuelto y otros doctores van a anclarse a ese diagnóstico, y usted podría nunca recibir las respuestas correctas.[13]

 

He aquí buenas noticias: probablemente ambos estemos pensando en el peor de los casos.  A usted le da un dolor de cabeza y se pregunta "¿Tendré un tumor cerebral?".  Le da un dolor de estómago y se preocupa: "¿Será cáncer?".  Las buenas noticias es que yo estoy pensando exactamente lo mismo.  Y si usted no me oye decir la palabra "derrame" o "cáncer", entonces pensará que soy un idiota por no leer su mente para determinar que eso es lo que lo tiene preocupado.  Entiendo que, no importa lo trivial de su queja, usted tiene miedo de que algo malo esté ocurriendo.[14]

 

Mientras estemos hablando, podrían interrumpirme una o dos veces.  Verá usted, me interrumpen muchas veces cada hora - contestando las llamadas de consultantes, contestando al personal prehospitalario, tratando de aclarar una orden oscura a una enfermera, o me podrían llamar a atender a alguien mucho más enfermo que usted.  Voy a esforzarme mucho para no dejar que estas interrupciones me descarrilen de hacer hoy lo que sea mejor para usted.[15]

 

Voy a usar mi conocimiento y experiencia para llegar a las decisiones correctas para usted.  Pero soy parcial, y el conocimiento de parcialidad no es suficiente para cambiar mi parcialidad.[16]  Por ejemplo, conozco la fisiopatología de una embolia pulmonar a doloroso detalle, pero la literatura sugiere que yo puedo errar este diagnóstico por lo menos la mitad de las veces que ocurre.[17]

 

Y he aquí algo interesante: probablemente haga estos errores ya sea que determine rápidamente lo que usted tiene ya sea por reconocimiento o por razonamiento analítico.  Los Médicos de Emergencia son notorios por pensar ágilmente y por hacer decisiones tempranas basadas en información mínima (pensamiento de tipo 1).[18]  Psicólogos cognitivos nos dicen que podemos reducir nuestros errores utilizando razonamiento analítico (pensamiento de tipo 2).[19]  Resulta que ambos producen la misma cantidad de errores, y la clave es probablemente aprender ambos tipos de razonamiento simultáneamente.[20]

 

Luego de verlo a usted, me iré a una computadora y probablemente pase la misma cantidad de tiempo generando su expediente que lo que pasé viéndolo a usted.  Es esencial que haga esto para que el hospital pueda cobrar.  Entre más cuidadosamente documente lo que usted dijo y lo que yo hice, más dinero podré recolectar de su compañía de seguros.  El expediente final puede resultar siendo inútil para ayudar a otros proveedores de cuidados de la salud a entender lo que pasó hoy, a menos que yo me desvíe de los clics y de hecho redacte lo que discutimos y explique mi proceso de pensamiento.  Durante mi turno de 8 horas de hoy, voy a hacer clic aproximadamente 4,000 veces.[21]

 

¿Qué dice? ¿Que no tiene seguro? Pues eso está bien también.  El gobierno de EEUU ha dictaminado que yo lo vea sin importar cómo usted va a pagar.  No, no me han garantizado ningún pago por hacer esto - de hecho me dan una pesada multa si no lo hago.  Y un artículo de 2003 estimó que yo regalo más de $138,000 anuales en cuidados gratuitos relacionados a esta ley.[22]

 

Pero ha venido al lugar correcto.  Si usted necesita algún procedimiento que le salve la vida como una intubación endotraqueal o una descompresión por toracostomía con aguja, yo lo haré.  Si necesita atención de parto de emergencia o control de su hemorragia, yo puedo hacerlo también.  Puedo hacer su punción lumbar, puedo suturar su laceración, puedo reducir su dislocación de hombro, y puedo insertar su sonda Foley.  Puedo flotar su marcapasos temporal, puedo extraer ese molesto cuerpo extraño de su ojo u oído o recto, puedo detener su convulsión, y puedo hablarle para sacarlo de su mal trip.[23]

 

La Medicina de Emergencia realmente molesta a muchos de los demás especialistas.  Estamos ahí 24 horas al día, 7 días a la semana.  Y realmente esperamos que nuestros consultantes estén ahí cuando los necesitamos.  Sí, estamos completamente preparados a molestar a un consultante si es lo que usted necesita.[24,25]

 

Sí, he visto miles de pacientes, cada uno único, en mis más de 50 años de experiencia.  Pero cada vez que pienso en escribir un libro relatando mi maravillosa carrera, me detengo rápidamente y me digo a mí mismo: "Solamente estarás agregando más parloteo a lo que ya esta allá afuera - lo que tú has aprendido no puede ser fácilmente enseñado y no va a ser fácilmente aprendido por otros.[26]  Lo que tú consideras sabiduría, otros verán como perogrulladas."

 

Como el autor Norman Douglas escribió: "¿Qué es la sabiduría salvo una colección de perogrulladas? Toma cincuenta de nuestros dichos proverbiales - son tan trillados, tan gastados.  Sin embargo, representan la experiencia concentrada de la raza, y el hombre que ordena su vida de acuerdo a sus enseñanzas no puede estar tan equivocado.  ¿Acaso ha logrado algún hombre la armonía interna contemplando la experiencia de los demás? Nunca desde que el mundo empezó! Debe él pasar por fuego."[27]

 

¿Alguna vez ha escuchado usted de John Coltrane? Él fue un impresionante músico que se volvió uno de los máximos creadores del siglo XX.  Empezó como un imitador de músicos mayores, pero rápidamente se convirtió en su propio hombre.  Escuchaba y prestaba de Miles Davis y Thelonious Monk, música Africana e India, Cristianismo e Hinduismo y Budismo.  Y de estas partes disparatadas creó algo único, distinto a cualquier cosa escuchada previamente.  Coltrane no solo cambió la música, sino que alteró las expectativas de la gente acerca de lo que la música podía llegar a ser.  De la misma manera, la Medicina de Emergencia ha tomado de la Cirugía y de la Pediatría, de Cuidados Críticos y de Obstetricia, de Endocrinología y Psiquiatría, y hemos creado algo único.  Y al hacer esto, alteramos las expectativas del mundo de lo que la Medicina debería de ser.

 

Ahora, ¿en qué puedo ayudarle hoy?[28]

 

Referencias:

[1] https://twitter.com/jeremyfaust/status/447822776447930368 Accessed 27 December 2015.

[2] http://www.amazon.com/Anyone-Anything-Anytime-Emergency-Medicine/dp/1560537108  Accessed 27 December 2015.

[3] http://emupdates.com/wp-content/uploads/2010/09/eThinking-Slides.pdf From a talk by Reuben Strayer.  Accessed 27 December 2015.  See slide #12.

[4] Alimohammadi H, Bidarizerehpoosh F, Mirmohammadi F, Shahrami A, Heidari K, Sabzghabaie A, Keikha S.  Cause of Emergency Department Mortality; a Case-control Study.  Emerg (Tehran). 2014 Winter;2(1):30-5.

[5] Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD.  Death in the emergency department.  Ann Emerg Med. 1998 Jun;31(6):758-65.

[6] http://www.smh.com.au/national/the-day-i-meet-you-in-the-emergency-department-will-probably-be-one-of-the-worst-of-your-life-20151105-gkrbm7.html  Accessed 27 December 2015.

[7] Croskerry P.  Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias.  Acad Emerg Med 2002;9:1184–204.

[8] Phua DH, Tan NC.  Cognitive aspect of diagnostic errors.  Ann Acad Med Singapore. 2013 Jan;42(1):33-41.

[9] Thomas L.  Your very good health.  N Engl J Med. 1972 Oct 12;287(15):761-2.

[10] Croskerry P, Sinclair D.  Emergency medicine: A practice prone to error?  CJEM. 2001 Oct;3(4):271-6.

[11] Rosen P.  The biology of emergency medicine.  JACEP. 1979 Jul;8(7):280-3.

[12] Zink BJ.  The Biology of Emergency Medicine: what have 30 years meant for Rosen’s original concepts?  Acad Emerg Med. 2011 Mar;18(3):301-4.

[13] Croskerry P.  Commentary: Lowly interns, more is merrier, and the Casablanca Strategy.  Acad Med. 2011 Jan;86(1):8-10.

[14] Croskerry P.  The cognitive imperative: thinking about how we think.  Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1223-31.

[15] Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR, Cordell WH.  Emergency department workplace interruptions: are emergency physicians “interrupt-driven” and “multitasking”?  Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1239-43.

[16] Croskerry P.  From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making.  N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2445-8.

[17] Pineda LA, Hathwar VS, Grand BJ.  Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120:791-795.

[18] Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121 (Suppl):2–33.

[19] Redelmeier D. The cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Intern Med 2005;142:115–20.

[20] Norman GR, Eva KW.  Diagnostic error and clinical reasoning.  Med Educ. 2010 Jan;44(1):94-100.

[21] Hill RG Jr, Sears LM, Melanson SW.  4000 clicks: a productivity analysis of electronic medical records in a community hospital ED.  Am J Emerg Med.  2013 Nov;31(11):1591-4.

[22] http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/The-Impact-of-Unreimbursed-Care-on-the-Emergency-Physician/  Accessed 27 December 2015.

[23] https://www.acep.org/uploadedFiles/ACEP/Practice_Resources/policy_statements/2013%20EM%20Model%20-%20Website%20Document(1).pdf  Accessed 27 December 2015.  See pp 44-47.

[24] Johnson LA, Taylor TB, Lev R.  The emergency department on-call backup crisis: finding remedies for a serious public health problem.  Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):495-9.

[25] Asplin BR, Knopp RK.  A room with a view: on-call specialist panels and other health policy challenges in the emergency department.  Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):500-3.

[26] Norman G, Young M, Brooks L.  Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience. Med Educ.  2007 Dec;41(12):1140-5.

[27] South Wind by Norman Douglas.  THE MODERN LIBRARY; Thus edition (1925).  Page 176.

[28] Wolffhechel K, Fagertun J, Jacobsen UP, Majewski W, Hemmingsen AS, Larsen CL, Lorentzen SK, Jarmer H.  Interpretation of appearance: the effect of facial features on first impressions and personality.  PLoS One. 2014 Sep 18;9(9):e107721.