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BRUE: el nuevo ALTE
Dr. Zeid Kalarikkal, Jefe de Residentes
Traducido por Daniel Ridelman y Luis Fernando Sabaján Gómez y publicado con permiso
Imagina esto: tienes un niño de 14 semanas, previamente saludable, traído por sus nuevos padres muy preocupados. La madre dice que el lactante tuvo un episodio durante el cual se tornó azul y no estaba respirando. Rápidamente lo cargó, le pegó en la espalda y unos 30 segundos más tarde el bebe estaba despierto y respirando confortablemente.
Te enteras que el paciente nació a término con una historia de parto no complicado. Todo había ido bien desde entonces y visitan regularmente a su Pediatra. Los padres niegan cualquier historia de fiebre, síntomas respiratorios superiores, tos, vómitos o diarrea. Los signos vitales y el examen físico son normales y el bebé está tomando pacha durante tu evaluación.
Completas tu evaluación y concluyes que el bebé tuvo un Evento Aparente de Amenaza a la Vida (ALTE, Apparent Life Threatening Event).
ALTE ha sido previamente definido como "un episodio que asusta al observador y se caracteriza por alguna combinación de apnea, cambio de color, cambio marcado en tono muscular, ahogo o arcada".
Regresas al cuarto a explicar esto a los padres. Mientras que tu experiencia te dice que el paciente probablemente está y va a estar bien, empiezas a explicar tu diagnóstico. Cuando mencionas las palabras "Amenaza a la Vida", el padre colapsa al suelo y la madre empieza a llorar. Te maldices a ti mismo por haber tomado este caso y empiezas a consolar a los padres.
En la mayoría de veces, este caso tenía una disposición obvia: referencia a un hospital pediátrico. Previamente, no había datos para identificar a un subgrupo de pacientes con ALTE que hubieran podido enviarse a casa de forma segura. Si algunos eran enviados a la casa, dependía principalmente de la experiencia, la comodidad y el grado de aversión a riesgos del tratante.
Introduciendo BRUE
Evento breve, resuelto e inexplicado (BRUE, Brief Resolved Unexplained Event) ha reemplazado al ALTE en la mayoría de guías de la Academia Americana de Pediatría.
BRUE aclara la definición de ALTE especificando que:
El término únicamente aplica a lactantes menores de 1 año.
El episodio debe de ser menor a 1 minuto y haber resuelto.
El paciente debe de tener una historia, examen y signos vitales no-preocupantes.
El episodio debe de ser inexplicado
Lo primero que hay que hacer con un niño que alcanza la definición de BRUE es clasificarlos como alto o bajo riesgo.
Las características que han sido definidas como bajo riesgo son:
Edad mayor a 60 días
Falta de prematuridad (edad gestacional > 32 semanas y edad post-conceptual > 45 semanas)
Un primer y aislado evento
Duración menor a un minuto
Sin RCP administrado por un proveedor medico capacitado
Sin características preocupantes en la historia o el examen físico
Si tu paciente no llena todos estos criterios, son entonces de alto riesgo y las guías ya no ofrecen más recomendaciones.
Para pacientes de bajo riesgo, las guías ofrecen más recomendaciones.
Educación a los padres y encargados acerca de estos eventos y la toma compartida de decisiones para pruebas adicionales, descarga y seguimiento
Puedes considerar pruebas para pertusis, EKG y monitoreo cardiopulmonar
No necesitas obtener paneles virales, hematología, cultivos de sangre o LCR, química sanguínea, rayos X de pecho, electroencefalograma u otras pruebas avanzadas
NO NECESITAS ingresar a estos pacientes por el evento en sí y pueden ser enviados a la casa con seguimiento cercano en las siguientes 24 horas
Recuerda, BRUE solamente es utilizado cuando ninguna otra condición es encontrada como etiología del evento. Solamente representa una constelación de síntomas y deberías utilizar tu historia y habilidades de examen físico para determinar un diagnostico más preciso antes de llamarlo un BRUE. La mayor fortaleza de estas guías actualizadas es que ahora tienen apoyo para descargar a un paciente de bajo riesgo.
Disfruta.
Referencias:
Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, Franklin WH, Gremse DA, Herman B, Katz ES, Krilov LR, Merritt JL 2nd, Norlin C, Percelay J, Sapién RE, Shiffman RN, Smith MB; SUBCOMMITTEE ON APPARENT LIFE THREATENING EVENTS. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016 May;137(5). PMID: 27244835.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27244835
https://www.emrap.org/episode/sayhellotobrue/altesandbrues