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Hematoma Subdural Secundario a Anestesia Epidural
Priyanka Kailash, OMSIII
Estudiante en la Escuela de Medicina Osteopática de la Universidad Campbell, Lillington, NC
Krystle Shafer, MD
Jefe de Residentes de Medicina de Cuidados Críticos, Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA
Originalmente publicado en EM Resident. Traducido por Daniel Ridelman y publicado con permiso de EMRA.
Una mujer multípara de 31 años se presenta 7 días postparto por cesárea al departamento de emergencia quejándose de cefalea severa por segunda vez. En su visita inicial, fue diagnosticada con una cefalea espinal (post anestesia epidural) y se le colocó un parche de sangre epidural. Ella dice que el parche ayudó un poco con el dolor de espalda, pero que el dolor continúa manteniéndose en 8/10. Aparte de eso, tuvo un embarazo sin incidentes y dio a luz a las 39 semanas de edad gestacional estimada. Una tomografía cerebral es realizada y revela un hematoma subdural.
Tipos de hemorragia intracraneal
Para repasar, hay 4 tipos distintos de hemorragia intracraneal: hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimal.
Las meninges consisten en 3 capas muy distintas de tejidos protectores que rodean el cerebro y la medula espinal (Figura 1). Cuando ocurre daño al cráneo o las áreas circuncidantes, la sangre puede acumularse en el limitado espacio intracraneal y causar daño compresivo.
El hematoma epidural ocurre entre el cráneo y la dura madre. Es más frecuentemente visto luego de trauma y fractura al hueso temporal, lo cual resulte en la ruptura de la arteria meníngea media. La tomografía del sangrado demostrará una apariencia biconvexa, hiperdensa, lentiforme que no cruza las líneas de sutura.
El hematoma subdural ocurre en el espacio entre la dura madre y la materia aracnoidea llamada espacio subdural. La sangre es por la ruptura de las frágiles venas puente, las cuales pueden rasgarse aún en lesiones de relativamente bajo impacto en ancianos y alcohólicos. La tomografía del sangrado demostrará una hemorragia de forma creciente que cruza las líneas de sutura.
La hemorragia subaracnoidea es usualmente vista en pacientes con factores de riesgo congénitos de hemorragias intracraneales, pero también puede ser idiopática o secundaria a trauma. Los factores de riesgo incluyen aneurismas secundarios a múltiples enfermedades genéticas y malformaciones arteriovenosas. Los pacientes tienden a sangrar dentro el cerebro en regiones como los sulcos y ventrículos.
La hemorragia intraparenquimal ocurre en pacientes con angiopatía amiloidea, neoplasmas, vasculitis e hipertensión sistémica descontrolada, entre otras etiologías. La sangre tradicionalmente se encuentra en la capsula interna y región de los ganglios basales.
Patofisiología de la cefalea post-epidural vs hematoma cerebral subdural
Una paciente embarazada con cefalea tiene un diagnóstico diferencial amplio, el cual incluye los siguientes: preeclampsia, síndrome de encefalopatía posterior reversible, emergencia hipertensiva, cefaleas inducidas por medicamentos, migrañas, cefalea post punción dural y hemorragia intracraneal. Las complicaciones de la anestesia epidural son muy raras. Sin embargo, si no son diagnosticadas prontamente pueden volverse letales.
La cefalea post-punción epidural (CPPE) es una complicación relativamente común, ocurriendo en alrededor del 40% de los casos. La patofisiología es la siguiente:
La aguja epidural es insertada para anestesia epidural > fuga de líquido cefalorraquídeo > desplazamiento caudal de estructuras intracraneales > estiramiento de los senos, vasos sanguíneos y dura sensibles al dolor > cefalea espinal (la cefalea espinal no progresa si la fuga de LCR se detiene espontáneamente o si un parche de sangre epidural es colocado correctamente).
El hematoma cerebral subdural (HCS) es una complicación muy rara de la punción epidural/lumbar, ocurriendo en menos de 0.05% de los pacientes. La patofisiología teorizada para el HCS secundario a la punción epidural es la siguiente:
La aguja epidural es insertada para anestesia espinal > fuga de líquido cefalorraquídeo > desplazamiento caudal de estructuras intracraneales > estiramiento de los senos, vasos sanguíneos y dura sensibles al dolor > cefalea espinal > parche epidural de sangre incorrectamente colocado / falta de detención espontanea de fuga de LCR > perdida continua de LCR > presión baja de LCR > fuerzas opuestas sobre las frágiles venas puente à hematoma subdural
Prevención y tratamiento
La intervención más importante para la prevención de hematoma cerebral subdural secundario a anestesia epidural es un parche de sangre epidural colocado correctamente. Esto debería de aliviar inmediatamente la cefalea del paciente, al mismo tiempo que, más importantemente, previene la progresión de CPPE a HCS.
Sin embargo, si un hematoma subdural ocurre, la mayoría mejorará por su cuenta a través de la reabsorción y requerirán únicamente monitoreo intrahospitalario. Se recomienda que los pacientes sean monitoreados usando el Sistema de Punteo Markwalder como un puntaje pronóstico para hematoma subdural crónico:
SPM de 0: neurológicamente intacto
SPM de 1: consciente y orientado; síntomas leves tales como cefalea; déficit neurológico ausente o leve, tales como reflejos asimétricos
SPM de 2: somnoliento o desorientado con déficits neurológicos variables, tales como hemiparesia
SPM de 3: estuporoso, pero respondiendo apropiadamente a estímulos dolorosos; signos focales múltiples, tales como hemiplejía
SPM de 4: comatoso con ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos; postura descerebrada o decorticada
Los hematomas subdurales grandes pueden progresar rápidamente y resultar en cambios neurológicos agudos. Mientras se espera la evaluación neuroquirúrgica para posible craneotomía y evacuación del hematoma, se vuelve muy importante monitorear los siguientes:
Presión sanguínea: los cambios de presión sanguínea son un indicador de aumento de presión intracraneal (la triada de Cushing: bradicardia, respiraciones irregulares e hipertensión sistólica con presiones de pulso amplias). El control de la presión sanguínea es importante en estos pacientes para prevenir mayor extensión del sangrado, con un objetivo recomendado de presión sanguínea sistólica <140 mmHg.
Convulsiones: aunque no hay indicación para iniciar a los pacientes en profilaxis para convulsiones, es importante monitorear al paciente por si desarrolla convulsiones. Levetiracetam y fenitoína serían las opciones terapéuticas tradicionales. Es importante notar que algunos recomiendan empezar profilaxis antiepiléptica en pacientes que requieren evacuación de sus hematomas.
Herniación: además de las intervenciones neuroquirúrgicas, si hay preocupación por una herniación aguda, las maniobras emergentes incluyen manitol o salino hipertónico, al mismo tiempo que breves maniobras de hiperventilación respiratoria.
Conclusión
Como médicos de emergencia, es importante entender que una cefalea persistente luego de un procedimiento de punción epidural o lumbar puede ser signo de una complicación seria. Este paciente sirve además como ejemplo de la importancia de una evaluación detallada en cualquier segunda visita al departamento de emergencia.