Collar cervical: ¿amigo o enemigo?

La mayoría de los sistemas de cuidados prehospitalarios alrededor del mundo colocan collares cervicales semi-rígidos a todos los pacientes heridos con un mecanismo de trauma significativo. Mientras que colocar a estos pacientes en collares cervicales es una de las intervenciones más comúnmente realizadas por paramédicos, la ciencia detrás de esta práctica es limitada, y las consecuencias pueden no siempre ser beneficiosas. La reevaluación de la inmovilización rutinaria de columna cervical está retando el dogma actual.

Beneficios de la inmovilización de columna cervical

El concepto de inmovilización de columna cervical fue desarrollado como un mecanismo para mantener la columna neutralmente alineada luego de una sospecha de lesión y para prevenir mayor daño al inmovilizar una lesión potencialmente inestable. Esta práctica ha sido adoptada por el Colegio Americano de Cirujanos, el cual recomienda la inmovilización inmediata del cuello para todos los pacientes con trauma, ya que se considera que todos tienen riesgo de lesión de columna cervical. Sin embargo, la evidencia detrás de esta práctica se originó a partir de la opinión y el consenso de expertos, luego que estudios mínimos fueron realizados en las unidades de columna basados en hospitales en una era en la que los sistemas prehospitalarios y de trauma estaban en su infancia.

Mientras que la inmovilización de columna cervical nunca ha sido examinada en pacientes de trauma reales, queda un número limitado de estudios que examinan el movimiento de la columna en un ambiente simulado. Por ejemplo, un estudio utilizó voluntarios saludables y midió sus movimientos de cuello en varios aparatos de inmovilización. Los resultados demostraron que las bolsas de arena, el collar rígido y la cinta adhesiva son las formas más efectivas de inmovilización del cuello.

En general, no parece haber ninguna evidencia clara disponible para justificar el uso de collares cervicales – los beneficios parecen ser en gran parte teóricos.

Riesgos de la inmovilización de columna cervical

Aunque los datos que describen los beneficios de la inmovilización de la columna son limitados, muchos estudios han cuestionado el uso casi universal de collares cervicales, dado que la incidencia general de lesión de columna cervical en pacientes con trauma es baja. En dos estudios de pacientes con trauma que fueron considerados de alto riesgo para trauma de cabeza y cuello, hubo una incidencia general de 0.7% de lesión de columna cervical significativa.

Además, múltiples estudios han demostrado que los collares cervicales no restringen el movimiento del cuello, pero permiten aproximadamente 30 grados de flexión/extensión/rotación.

Así mismo, no se ha demostrado que la inmovilización afecte la incidencia de lesiones neurológicas en pacientes con trauma de columna cervical. En una cohorte prospectiva de 4 años de pacientes con lesión vertebral cervical confirmada, al 8% de los pacientes no se les inmovilizó la columna – sin resultar en consecuencias clínicas o evolución a déficits neurológicos.

En un estudio reciente que comparó la incidencia de lesiones de cuello en un país del primer mundo en el cual los collares cervicales son casi universalmente colocados con un país del tercer mundo que no utiliza collares cervicales, hubo menos discapacidad neurológica en los pacientes no inmovilizados. Aunque hay múltiples fallas en este estudio, aún esperaríamos ver un aumento agudo en el número de lesiones de columna secundarias en los pacientes no-inmovilizados, pero esto no fue hallado.

Finalmente, existe un cuerpo de literatura cada vez mayor que demuestra que los collares cervicales son realmente dañinos, ya que aumentan el riesgo de aspiración, hacen más difícil el manejo de la vía aérea y aumenta la presión intracraneal al reducir el retorno venoso.

Recomendaciones actuales

Dentro de las guías del Colegio Americano de Médicos de Emergencia, la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos, el Registro Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia y el Congreso de Cirujanos Neurológicos, hay un consenso claro en recomendar la inmovilización de columna en todos los pacientes con trauma con una lesión de columna cervical conocida o sospechada en el ámbito prehospitalario.

Adicionalmente, múltiples guías recomiendan utilizar herramientas de decisión clínica – los criterios NEXUS o la regla canadiense de columna cervical – para guiar el uso de inmovilización de columna cervical y recomiendan que los pacientes completamente despiertos y comunicativos que no están intoxicados, sin dolor de cuello, sin lesiones que distraen y que estén neurológicamente intactos no deben ser inmovilizados.

Estas guías están generalmente alineadas con las declaraciones de política del Colegio Americano de Cirujanos, así como con un cuerpo cada vez mayor de literatura prehospitalaria y guías de manejo de lesiones de columna cervical, ya que todas estas declaran que los collares son efectivos para limitar el movimiento de la columna cervical y deben por lo tanto ser utilizados hasta que el paciente sea evaluado apropiadamente y una lesión de columna cervical descartada.

Conclusiones

Desde hace mucho, la inmovilización de columna cervical ha sido un precepto en la medicina prehospitalaria. Ha sido universalmente instituida como una necesidad del manejo prehospitalario, aunque los beneficios de la inmovilización universal no están claros y daños potenciales han sido demostrados. Aunque las guías continúan apoyando la inmovilización de columna cervical, existe un cuerpo de literatura cada vez mayor que reta el dogma actual y exhorta la reevaluación de la inmovilización de columna cervical.

Artículo original en EM Resident aquí. Traducido y publicado con permiso de EMRA.

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