Intubación de Secuencia Retrasada: lo básico para residentes

Todos aprendemos nuestros ABCs de niños, pero luego de un par de años en la escuela de medicina y en la residencia, estos toman un significado muy diferente – vía aérea (airway), ventilación (breathing) y circulación. En medicina de emergencia, hay muchos métodos distintos de manejar la vía aérea de un paciente, incluyendo una de las modalidades más nuevas: la intubación de secuencia retrasada (ISR).

Definiendo la ISR

La manera más fácil de pensar en la ISR es como una sedación para procedimientos, siendo el procedimiento la preoxigenación, luego del cual el paciente puede ser paralizado e intubado. Como con cualquier sedación para procedimientos, queremos que nuestros pacientes estén tranquilos, respirando espontáneamente y protegiendo su vía aérea, haciendo de la ketamina el agente de inducción ideal, ya que ésta preserva el impulso respiratorio y los reflejos de la vía aérea.

La ISR puede ser útil en pacientes para los que la intubación de secuencia rápida resultaría inevitablemente en una hipoxemia significativa porque no pueden tolerar la preoxigenación por ningún otro medio, como pacientes con delirio agitado por hipoxia, hipercapnia o una condición médica subyacente.

Haciendo una ISR

Siguiendo el algoritmo de la ISR (fig. 1), el primer paso y probablemente el más crítico es identificar al paciente que cuenta con las indicaciones para la ISR:

1. El paciente está agitado o no puede tolerar la preoxigenación vía cánula nasal, mascarilla con reservorio, mascara con válvula y bolsa o ventilación no invasiva como la presión positiva de vía aérea continua.

2. Otro procedimiento es necesario previo a la intubación, pero el paciente no lo tolerará bien (por ejemplo, colocación de tubo nasogástrico antes de intubar en un caso de sangrado GI).

Figura 1. Algoritmo de Intubación de Secuencia Retrasada

Adaptado de Nickson, C. (2016). Delayed sequence intubation. LITFL. Life in the Fast Lane Medical Blog.

Si es posible, posiciona al paciente elevando la cabeza aproximadamente 30 grados con el meato auditorio sobre la escotadura yugular del esternón. Utiliza el agente de inducción para facilitar el posicionamiento si es necesario. El agente ideal es la ketamina, administrada como un bolo IV de 1 mg/kg en 15-30 segundos para prevenir la apnea. Debido a que los efectos de la ketamina son casi instantáneos, y muchos efectos son dependientes de la dosis (incluyendo la hipersalivación), administra 1 mg/kg primero, luego administra doses adicionales de 0.5 mg/kg IV según sea necesario para alcanzar una disociación completa. Otros agentes de inducción han sido sugeridos para el uso en pacientes con hipertensión o taquicardia, en los que los efectos simpaticomiméticos de la ketamina pueden ser indeseables. La dexmedetomidina, el remifentanilo y el droperidol son todos agentes prometedores, pero a estos les falta el tranquilizador perfil de seguridad de la ketamina, su rápido inicio de acción, y la preservación de tanto los reflejos de la vía aérea como del impulso respiratorio.

Para la preoxigenación, utiliza la regla del “triple 15” de Anton Helman. Consiste en 15 L de O2 por cánula nasal, 15 L de oxígeno por mascarilla con reservorio, y si la saturación de oxígeno es menor a 95%, agregando 15 cm H20 de presión positiva al final de la espiración por CPAP o por mascarilla de válvula y bolsa con una válvula de PEEP mientras mantienes la cánula nasal. Preoxigena por 2-3 minutos, luego reevalúa la oxigenación, ventilación y la necesidad de intubar. En raras ocasiones, la ISR va a evitar la necesidad de intubar al aliviar la agitación y mejorar la oxigenación a un nivel aceptable. En estos casos selectos, es razonable detener el proceso de ISR y permitir que cese el efecto del agente de inducción, o continuar manejando al paciente con bolos para mantener la oxigenación. Sin embargo, es imperativo entender que la ISR solo debe ser iniciada con el objetivo final de intubar y asegurar la vía aérea.

Si la intubación es necesaria, administra el bloqueo neuromuscular, dejando los aparatos de preoxigenación en su lugar por 45-60 segundos en lo que el paralítico hace efecto. Cuando estés listo para intubar, deja la cánula nasal en su lugar para la oxigenación apneica, intuba, confirma la colocación del tubo endotraqueal e inicia la sedación y analgesia post-intubación.

Puntos clave

La ISR puede ser una técnica útil para preoxigenar a tus pacientes que no pueden tolerar otros medios de preoxigenación, y cuando la intubación de secuencia rápida sería por otra parte insegura debido al riesgo de hipoxemia.

Traducido y publicado con permiso de EMRA. Artículo original aquí.

Referencias

1.Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015;65(4):349-55.

2.Gill S, Edmondson C. Re: preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the Emergency Department. J Emerg Med. 2013;44(5):992-3.

3.Nickson C. Delayed sequence intubation. LITFL. Accessed 2 March 2018.

4.Aroni F, Iacovidou N, Dontas I, Pourzitaki C, Xanthos T. Pharmacological aspects and potential new clinical applications of ketamine: reevaluation of an old drug. J Clin Pharmacol. 2009;49:957–64.

5.Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:457–61.

6.Abdelmalak B, Makary L, Hoban J, Doyle DJ. Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway. J Clin Anesth. 2007;19:370–3.

7.Helman A. Episode 54: Preoxygenation and Delayed Sequence Intubation. Emergency Medicine Cases, 25 Nov. 2014.

8.Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012;59(3):165-75.