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El EKG Pediátrico y el Síndrome de QT Largo
El EKG Pediátrico y el Síndrome de QT Largo
Cullen Clark, MD – Universidad Estatal de Luisiana, Nueva Orleans
El EKG pediátrico tiene numerosas diferencias sutiles y no-tan-sutiles cuando se compara con el EKG adulto promedio. Detectar estas diferencias puede enfocar tu diferencial, impactar tu tratamiento y, más importantemente, proveerte con una base sólida al hacer una consulta relevante a cardiología pediátrica.
Esta revisión se enfocará en las diferencias clave de frecuencia, eje e intervalos.
Frecuencia
La principal diferencia es la frecuencia. A diferencia de los adultos, los niños no sólo toleran una frecuencia cardiaca mucho mayor, sino que también dependen del aumento de la frecuencia cardiaca por sí sola para aumentar el gasto cardiaco. La frecuencia cardiaca en reposo no coincide con el rango adulto hasta por lo menos los 5 años de edad.
Los niños pueden además tener una variación más amplia de la frecuencia cardiaca asociada con el ciclo respiratorio y cambios en el intervalo P-P. Este fenómeno es llamado arritmia sinusal. Hasta un 50% de los infantes pueden tener una prolongación súbita del intervalo P-P sin efectos sintomáticos ni a largo plazo.
Eje
Al nacer, todos los neonatos tiene un eje derecho debido a la hipertrofia relativa del ventrículo derecho. Más pronunciado a la edad de 1-2 meses, el eje lentamente migra de derecha a izquierda a medida que el miocardio ventricular izquierdo se hipertrofia para compensar por el aumento postnatal de la resistencia vascular sistémica y una disminución concomitante en las presiones vasculares pulmonares. El radio adulto normal de la masa ventricular derecha-a-izquierda– y por lo tanto un eje normal – es esperado a los 6 meses de edad. Un eje derecho persistente puede indicar una enfermedad cardiaca congénita. Similarmente, a medida que el ventrículo izquierdo crece durante el primer año de vida, una disminución de la amplitud de las ondas R y un aumento correspondiente de las ondas S es observado en las derivaciones precordiales derechas.
Ondas T Precordiales
Una regla pediátrica que puede parecer inicialmente alarmante a un médico de adultos es el “patrón juvenil de ondas T”. Las derivaciones precordiales tienen inversiones de las ondas T que persisten normalmente hasta la edad de 10-12 años. Ocasionalmente, este patrón puede durar hasta la adolescencia o edad adulta temprana. La presencia de ondas T positivas en V1-V3 luego de la primera semana de vida es patológico y requiere mayor investigación. Las ondas T en V5 y V6 deben siempre ser positivas pasados los primeros 3 días de vida.
Ondas Q
Los niños pequeños pueden tener una onda Q significativa en las derivaciones inferiores y laterales desde el nacimiento hasta la edad de 3-5 años, cuando se desvanecen. La profundidad de éstas puede ser de hasta 8 mm en la derivación III durante la niñez. Estas ondas Q son esperadas, tanto así que su ausencia en las derivaciones laterales puede indicar una enfermedad cardiaca congénita. Otras características que causarían preocupación serían las ondas Q precordiales derechas, las ondas Q anchas, y las ondas Q anormalmente profundas.
Intervalos
Los niños tienen intervalos PR y complejos QRS más cortos en comparación a los adultos. Esto es frecuentemente pasado por alto ya que la mayoría de nosotros hemos memorizado los rangos normales de amplitud de onda en adultos. Es importante recordar que lo que podría ser un intervalo PR normal en un adulto puede ser una manifestación de un bloqueo de 1º grado en un niño pequeño.
Además, un QRS adulto normal podría ser un bloqueo de rama en un niño joven. El intervalo PR se acorta inicialmente en el primer año de vida antes de alargarse gradualmente al rango adulto durante la infancia. Tanto las ondas P como los QRS lentamente se ensanchan a los rangos adultos a medida que la edad del niño avanza. Tablas basadas en edad están disponibles y deben ser utilizadas como referencia al determinar el intervalo PR y la duración del QRS apropiados.
Es de notar que los adolescentes saludables pueden tener anormalidades significativas en el EKG que son variables normales. La bradicardia en reposo es comúnmente vista en adolescentes jóvenes, saludables y, más que todo, atléticos. Adicionalmente, estos adolescentes pueden tener un intervalo PR prolongado en reposo– a tal punto que pueden tener un bloqueo de 1º grado al dormir. Alrededor del 10% pueden desarrollar un bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz I transitorio, asintomático en reposo. Se demostró que este porcentaje puede ser mayor cuando se analizó un grupo de adolescentes bajo intenso entrenamiento físico.
QT Largo
La identificación de diferencias en el EKG pediátrico y adulto ayuda a distinguir las anormalidades potencialmente letales de las de un EKG normal, siendo un intervalo QT prolongado una de las condiciones más notables y vastamente pasadas de alto.
Un QT prolongado es percibido como un espectro clínico que es considerado transitoriamente desde una base académica cuando vemos a un paciente con síncope o cuando ordenamos uno de los muchos medicamentos que pueden alargar el intervalo. Aunque aparentemente rara, es una consideración clínica importante dadas las circunstancias correctas y no debería ser pasada de alto en el Departamento de Emergencia. Lo que hace a la evaluación del QT prolongado especialmente importante en niños es que los síntomas pueden no manifestarse sino hasta que progrese a una disritmia letal, torsades de pointes, o muerte súbita cardiaca.
La identificación del síndrome de QT prolongado requiere de un índice de sospecha suficiente para realizar una evaluación con EKG. Frecuentemente, pacientes sintomáticos se presentan con síncope o pre-síncope manifestándose como mareos o sensación de desmayo. Un bajo porcentaje de pacientes se presentará con actividad convulsiva. En muchos casos, el ejercicio, estrés emocional, nadar/bucear y sustos provocan estos síntomas.
El QT prolongado es identificado por EKG. Una buena manera de hacer tamizaje para un QT prolongado es dibujar una línea en el medio del intervalo R-R. Si la onda T ocurre después de la línea divisora o si esa línea diseca parte de la onda T, investiga el intervalo QT más. La medición más confiable es el QTc o el intervalo QT corregido, el cual refleja el intervalo QT corregido según la frecuencia cardiaca. El rango normal del QTc es generalmente aceptado como <0.44 seg o 440 mseg. Un QTc de 0.44-0.46 seg es considerado limítrofe y significativo sólo si sintomático. Cualquiera mayor a 0.46 seg es un QT prolongado.
La mayoría de las máquinas de EKG proveen un QTc en la interpretación de la computadora. Las máquinas usan por defecto la formula Bazett, la cual es útil cuando la frecuencia cardiaca está dentro del rango adulto normal, pero es inexacta cuando la frecuencia es <60 o >100. Existen muchas otras fórmulas que son más exactas para calcular el QTc para frecuencias cardiacas fuera del rango adulto normal (p. ej. Fredericia, Framingham, Hodges). La computadora del EKG tiene a sobreestimar el QTc, especialmente si la frecuencia cardiaca está fuera del rango normal. Cuando recibes un EKG que dice que el QTc está en el límite o prolongado, el primer paso debe ser ver la frecuencia cardiaca y calcular el QTc manualmente utilizando una fórmula que tome en cuenta frecuencias cardiacas <60 o >100, si esto aplica. Se ha encontrado que las mediciones QT y RR generadas por la computadora son consistentemente exactas en la mayoría de las computadoras de EKG y por lo tanto pueden ser utilizadas para calcular manualmente el QTc.
Un intervalo QT prolongado puede ser causado por numerosos factores. El más preocupante en un niño que por lo demás es sano es el síndrome de QT largo congénito. Los antecedentes familiares son uno de los aspectos más importantes de la historia del paciente, porque las anormalidades de conducción heredadas son la causa más común de un intervalo QT persistentemente prolongado. Existen numerosas mutaciones heredadas que caen bajo la clasificación del síndrome de QT largo; afortunadamente, tienden a presentarse similarmente y el tratamiento es frecuentemente uniforme. Otras causas incluyen anormalidades electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia), hipotermia, elevación de la presión intracraneal y medicamentos. Aunque estas otras causas típicamente tienen hallazgos adicionales en el examen y el EKG, los síndromes familiares de QT largo y los medicamentos frecuentemente se manifiestan como un QT prolongado aislado.
El síndrome de QT prolongado sintomático puede requerir de una evaluación e intervención cardiológica emergente, dependiendo del grado de prolongación del QT. En casos severos, el control de la frecuencia, ya sea por medicamento o marcapasos, puede ser iniciado en el Departamento de Emergencia. Un QT prolongado con síntomas leves o asintomático requiere una evaluación ambulatoria más extensa por un cardiólogo, pero la identificación en el DE puede salvar una vida. Se debe aconsejar a estos pacientes evitar algunos medicamentos y actividad vigorosa hasta que sean evaluados por un cardiólogo; esto incluye exención de deportes (especialmente natación o buceo) y educación física en la escuela. La evaluación extensa incluye EKGs seriales, prueba de estrés, y potencialmente pruebas genéticas para QT largo familiar.
Conclusión
Familiarizarse con la medición del intervalo QT y la identificación de un QT prolongado es importante para los proveedores en el DE, ya que los resultados son buenos si el QT largo es detectado temprano. Estos pacientes pueden llevar vidas normales con un tratamiento apropiado, el cual puede incluir control farmacológico de la frecuencia, colocación de un desfibrilador-cardioversor implantable automático o gangliectomía simpatética operatoria.
Reconocimientos
Especiales agradecimientos a la Dra. Bianca Castellanos y Kelly Gajewski del departamento de Cardiología Pediátrica de LSUHSC por sus contribuciones.
Traducido y publicado con permiso de EMRA. Artículo original aquí.
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