Manejando la Ventilación Mecánica Inicial en el Departamento de Emergencia

Traducido y publicado con permiso del Dr. Weingart. Artículo original aquí.

INTRODUCCIÓN

Las charlas de ventilador dadas a la mayoría de emergenciólogos incipientes son generalmente tan complicadas y abstrusas que muchos simplemente se resignan a la muda dependencia de las configuraciones del terapista respiratorio. Yo he sido culpable de dar charlas así en el pasado. Esta pieza espera representar un distanciamiento de esta complejidad. Entender 2 simples estrategias del ventilador, la neumoprotectora y la obstructiva, proveerá con un buen cimiento y base de manejo para las primeras horas de los cuidados de un paciente en el Departamento de Emergencia (DE).

ESTRATEGIA NEUMOPROTECTORA

La estrategia neumoprotectora se enfoca en la ventilación de bajo volumen tidal (o corriente) para reducir la lesión pulmonar asociada al ventilador, como el barotrauma y el volutrauma. Es apropiada para pacientes que ya demuestran signos de lesión pulmonar aguda y puede además ser utilizada para cualquier paciente intubado para prevenir el progreso del estado de enfermedad hacia una lesión pulmonar aguda. Se debe elegir esta estrategia para cualquier paciente intubado en el DE que no tiene enfermedad obstructiva (asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La estrategia neumoprotectora está basada en el estudio ARMA de la ARDSNet, el cual es uno de los pocos estudios de ventilador que han demostrado un beneficio en la mortalidad. A pesar de estos beneficios, muchos pacientes en el DE aún no son manejados bajo una estrategia de ventilación protectora.

Modalidad

El control de asistencia por volumen (volume-assist) tiene numerosas ventajas para los pacientes críticamente enfermos en el DE, incluyendo su disponibilidad en todos los ventiladores. La modalidad también previene la fatiga del paciente al ofrecer un apoyo respiratorio completo. En mi DE, los beneficios teóricos de otras modalidades (primariamente, una percepción de comodidad para el paciente) son eclipsados por la seguridad y facilidad del control de asistencia por volumen.

Media vez se selecciona la modalidad, sólo otros 5 parámetros deben ser escogidos.

El Volumen Tidal (Corriente) Es Para La Protección Alveolar

Fije el volumen corriente inicial en 8 mL/kg. Esta configuración inicial es apropiada para todos los pacientes intubados en el DE. El peso usado es el peso corporal predicho (basado en la altura del paciente) y no el peso corporal real.

Este menor volumen toma en cuenta la disminución del volumen pulmonar funcional (es decir, el “pulmón bebé”), causado por los alveolos des-reclutados o derivados (shunted), en un paciente con lesión pulmonar aguda. En un paciente críticamente enfermo sin una lesión pulmonar aguda, estos volúmenes corrientes pequeños pueden minimizar la lesión pulmonar. El volumen corriente puede requerir ser reducido aún más, como se discute abajo. No se debe cambiar este parámetro para alcanzar metas del PaCO2 (excepto en pacientes con acidosis metabólica severa).

La Tasa De Flujo Inspiratorio Es Para La Comodidad Del Paciente

Cuando respiramos, inspiramos una gran cantidad de gas al principio de la respiración que va disminuyendo hasta una cantidad pequeña al final. Esto es llamado un patrón de flujo desacelerativo. Aunque algunos nuevos ventiladores permiten este patrón de flujo dentro de la modalidad de control asistido por volumen, la mayoría de los ventiladores en el DE no. En su lugar, suministran una tasa de flujo inspiratorio fija. Errar del lado del flujo excesivo al final de la respiración es más cómodo que un flujo inadecuado al principio de la respiración. Una configuración inicial de 60 L/minuto generalmente conduce a un flujo adecuado para la comodidad del paciente. Si el paciente parece estar tratando de inhalar más gas al principio de la inspiración, este parámetro puede ser gradualmente incrementado. La falta de atención a este parámetro puede conducir a una mayor necesidad de sedación o analgesia, pero es improbable que afecte la evolución final del paciente.

La Frecuencia Respiratoria Es para Ajustar la Ventilación

La PaCO2 objetivo debe ser determinada según la enfermedad del paciente y su estado ácido-base. Media vez este valor es determinado, el único parámetro que debiera ser utilizado para alcanzar esta meta es la frecuencia respiratoria. Frecuencias respiratorias de hasta 30 a 40 respiraciones/min son aceptables para alcanzar las PaCO2 objetivo. Una frecuencia inicial de 15 a 16 respiraciones/min debería de permitir la normocapnia en la mayoría de los pacientes. Luego de 20 a 30 minutos, se debe obtener sangre arterial o venosa para pruebas de gases sanguíneos para permitir más ajustes.

El CO2 al final de la respiración (end tidal, ETCO2) puede ser utilizado como estímulo para aumentar la frecuencia respiratoria si el valor del ETCO2 es mayor que la PaCO2 objetivo; sin embargo, un nivel de ETCO2 bajo no debe inducir una reducción de la frecuencia respiratoria. Una derivación fisiológica (shunt), una disminución del gasto cardiaco y el espacio muerto pueden conducir a valores de ETCO2 que subestiman significativamente la PaCO2 (recuerde esta regla: lo único que podemos decir es que el PaCO2 es por lo menos tan alto como el ETCO2).

Si las metas de PaCO2 no pueden ser alcanzadas incluso con frecuencias respiratorias rápidas, uno debe considerar la hipercapnia permisiva.

PEEP y FiO2 Son para Ajustar la Oxigenación

Al enfrentar una SpO2 baja, uno puede pensar que parece intuitivo incrementar el FiO2. Lamentablemente, esta estrategia sólo tiene un efecto a corto plazo. Media vez el FiO2 llega a más de 50%, cualquier persistencia de la hipoxemia es debida a una derivación fisiológica (shunt). La solución a esta derivación es aumentar la presión media de la vía aérea a través de la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP). La estrategia de la ARDSNet guía a los clínicos a aumentar el FiO2 y el PEEP en tándem para permitir el reclutamiento alveolar.

Inmediatamente después de la intubación, reduzca el FiO2 a 30% a 40% y asigne al paciente un PEEP de 5 cmH2O. Utilizando la gráfica en la Tabla 1, ajuste rápidamente las combinaciones PEEP-FiO2 que resulten en una SpO2 de 88% a 95%. Permitir que los pacientes alcancen una saturación de 100% los expone a un exceso de presión e hiperoxia.

Frecuentemente, las configuraciones iniciales de PEEP y FiO2 utilizadas para alcanzar metas de saturación deberán ser reducidas gradualmente; eventualmente, el reclutamiento alveolar progresivo resultará en una saturación de 100%. En este momento, las combinaciones PEEP-FiO2 deben ser reducidas según la Tabla 1. La reducción gradual debe proceder a un ritmo más despacio que el aumento gradual para evitar perder el arduamente ganado reclutamiento alveolar.

Tabla 1. Escala de FiO2 y PEEP del estudio ARMA de la ARDSNet.

Comprobar la Seguridad Alveolar

Inmediatamente después de la intubación, y subsecuentemente cada 30 a 60 minutos, una presión de meseta (plateau) debe de ser medida. Mientras que la presión pico (peak)en un ventilador representa una combinación de presión alveolar y resistencia de la vía aérea mayor y del equipo del ventilador, la presión de meseta se aproxima a la presión sobre, y dentro de, los alveolos. Al presionar el botón para sostener la inspiración en el ventilador al final de una respiración, la presión de meseta puede ser medida. Es crucial que el paciente esté adecuadamente sedado para que no resista contener la respiración. Si la presión de meseta es igual o mayor a 30 cm H2O, existe la posibilidad de lesión alveolar.

La solución a este problema es disminuir el volumen tidal (corriente) por 1 mL/kg a la vez hasta que una presión de meseta de menos de 30 cm H2O sea alcanzada. Volúmenes tidales de hasta 4 mL/kg son aceptables, aunque rara vez requeridos en el DE. En tales casos, usted probablemente deberá aumentar la frecuencia respiratoria para mantener los objetivos de PaCO2. Si usted ya llegó al límite del ajuste de la frecuencia respiratoria, se debe dejar que el paciente mantenga una hipercapnia permisiva.

En pacientes que ya demuestran una lesión pulmonar aguda severa establecida (PaO2/FiO2 <200 mmHg), un rápido ajuste del volumen corriente a 6 mL/kg debe de ocurrir, aún si las presiones de meseta son aceptables.

ESTRATEGIA OBSTRUCTIVA

Generalmente, los únicos pacientes que requieren desviarse de la estrategia neumoprotectora descrita arriba son los pacientes asmáticos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que sufren de broncoespasmo. Estos pacientes obstruidos sufrirán de atrapamiento de aire y barotrauma, ya que son incapaces de exhalar completamente cuando son expuestos a las rápidas frecuencias respiratorias de la estrategia neumoprotectora.

La mejor estrategia ventilatoria en el paciente obstructivo es evitar completamente la intubación. Estos pacientes frecuentemente responden a las estrategias farmacológicas y ventilatorias no invasivas agresivas. Si usted se ve obligado a intubar debido a un deterioro del estado mental, sepa que el ventilador frecuentemente empeorará la situación pulmonar más que de lo que la mejorará.

El paciente obstructivo que recibe terapia en ventilador requiere de una sedación profunda durante las primeras horas de cuidado. La parálisis es frecuentemente innecesaria si una sedación profunda y analgesia son provistas. Si se usa la parálisis, el tratamiento debe ser a corto plazo. La intubación y la ventilación mecánica no deben representar el fin del tratamiento farmacológico del broncoespasmo, sino más bien una oportunidad de maximizar estos regímenes de medicamentos.

El objetivo primario de la estrategia de ventilador para pacientes obstructivos es permitir suficiente tiempo para exhalar. Todos los parámetros son alineados con la meta de permitir una exhalación completa luego de cada respiración del ventilador.

Modalidad

Al igual que en la estrategia de lesión pulmonar, yo selecciono la modalidad de control de asistencia por volumen (volume-assist). En mi práctica, cualquier beneficio putativo de las demás modalidades no tiene aplicabilidad a las etapas tempranas del periodo post-intubación y es eclipsado por la seguridad y familiaridad del control asistido por volumen.

Volumen Tidal (Corriente)

Utilice los mismos 8 mL/kg de peso corporal predicho iniciales, como en la estrategia para lesión pulmonar. Este parámetro no debería de requerir ser ajustado.

Flujo

Algunos textos recomiendan aumentar la tasa de flujo inspiratorio para disminuir el tiempo requerido para la inhalación, permitiendo así un periodo más prolongado para la exhalación subsecuente. Esto servirá únicamente para aumentar la presión pico, causando alarmas innecesarias sin producir ningún cambio clínico significativo en el tiempo de espiración. Una configuración de 60 a 80 L/minuto es más que suficiente flujo para estos pacientes.

La Frecuencia Respiratoria Permite el Tiempo para Exhalar

Este es el parámetro ajustable primario para manejar con seguridad al paciente intubado con enfermedad pulmonar obstructiva. Disminuir la frecuencia respiratoria permite más tiempo para la espiración. Estos pacientes se volverán hipercápnicos inevitablemente cuando la frecuencia respiratoria sea ajustada apropiadamente. Se debe permitir esta hipercapnia. Se debe usar una frecuencia inicial de 8 a 10 y luego ajustarla como se discute abajo.

PEEP y FiO2

En la enfermedad obstructiva aislada, los pacientes que reciben incluso una cantidad módica de FiO2 suplementario no deberían de tener ninguna dificultad alcanzando niveles adecuados de saturación de oxígeno. Un FiO2 de 40% debería de permitir un SpO2 de más de 88%. Niveles más altos de FiO2 pueden ser utilizados cuando sea necesario.

No hay datos convincentes que sugieran ningún beneficio en la aplicación de PEEP en las primeras horas post-intubación. Un PEEP inapropiadamente alto puede ser perjudicial. Por lo tanto, un PEEP de 0 es mi recomendación al manejar pacientes en el DE. Las preferencias de algunos reanimatólogos pueden dictar configurar niveles bajos de PEEP (≤5), pero, de nuevo, no hay evidencia definitiva para apoyar esta práctica.

Alarma de Presión Pico

Las presiones pico representan una resistencia en la vía aérea mayor de un paciente obstructivo como resultado del broncoespasmo. Frecuentemente, se requerirá de presiones pico altas para ventilar más allá de esta obstrucción. Estas presiones elevadas no son transmitidas a los alveolos y por lo tanto no conducen a un daño del parénquima pulmonar. Si la alarma de presión pico del ventilador se configura demasiado baja, el ventilador puede interrumpir la respiración prematuramente, y el paciente recibirá poco o nada de ventilación alveolar. Para prevenir esto, aumente la alarma de presión pico hasta que se permita que una respiración completa de 8 mL/kg sea administrada. En pacientes obstruidos, la presión pico puede ser bastante elevada, pero la presión meseta debe permanecer bastante por debajo de 30 cm H2O (siempre y cuando se permita que el paciente exhale completamente), cerciorando la seguridad de esta estrategia.

Chequear la Seguridad y Más Ajustes

Luego de la configuración inicial, debemos cerciorarnos de que el paciente tenga suficiente tiempo para exhalar. Esto se puede hacer de 2 maneras: confirmando una espiración completa en la gráfica de flujo o de tiempo, o chequeando la presión meseta.

Casi todos los ventiladores modernos tienen disponible una gráfica de flujo versus tiempo. La Figura demuestra cómo confirmar la ausencia de acumulación (stacking) de respiraciones utilizando esta gráfica. El flujo espiratorio debe regresar al nivel base antes que la siguiente inspiración sea iniciada.

Figura. Gráfica de flujo versus tiempo en el ventilador. La linea punteada demuestra una respiración en un paciente normal. El flujo durante la espiración cesa y hay un periodo sin flujo antes de la siguiente respiración (línea punteada). En un paciente broncoespástico, la siguiente respiración empieza antes de la exhalación completa (línea sólida). Esta acumulación (stacking) de respiraciónes debe ser corregida reduciendo la frecuencia respiratoria para evitar el nocivo auto-PEEP. A medida que el broncoespasmo del paciente mejora, su gráfica de tiempo o flujo comenzará a parecerse al de un paciente normal (línea punteada); en ese momento, usted puede gradualmente incrementar la frecuencia respiratoria.

Alternativamente, se puede usar la medición de la presión meseta. Sin embargo, en el caso de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, si la presión meseta está elevada, el problema no es un exceso de volumen corriente, sino más bien la falta de tiempo para permitir una exhalación completa entre las respiraciones.

Si la presión meseta es mayor a 30 cm H2O o la gráfica de flujo demuestra una acumulación de las respiraciones (stacking), entonces la frecuencia respiratoria debe ser reducida para permitir mayor tiempo para la exhalación. A medida que el paciente mejora, la frecuencia respiratoria puede ser cuidadosa y gradualmente incrementada, guiándose el proveedor por los chequeos de seguridad recién mencionados. Un resumen de las dos estrategias mencionadas aquí arriba puede ser hallado en la Tabla 2.

Tabla 2. Tabla de resumen para las 2 estrategias de ventilador.

CONCLUSIÓN

Es mejor ceder la complejidad total del manejo del ventilador a tratados de mayor longitud que éste. Sin embargo, las prácticas descritas proveerán una vía segura a través de las etapas iniciales del manejo del ventilador. Al hacernos cargo de uno de los procesos fisiológicos primarios de nuestros pacientes, asumimos una enorme responsabilidad. Un enfoque meticuloso en el manejo del ventilador protegerá a aquellos que están bajo nuestros cuidados hasta que se puedan recuperar.

Las descripciones de las estrategias aquí arriba pueden ser halladas en el Podcast de EMCrit (http://emcrit.org/vent).

REFERENCIAS

1. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. Protective mechanical ventilation in the non-injured lung: review and meta-analysis. Crit Care. 2014;18:211.

2. Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e2124.

3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308.

4. Fuller BM, Mohr NM, Miller CN, et al. Mechanical ventilation and ARDS in the ED: a multicenter, observational, prospective, cross-sectional study. Chest. 2015;148:365-374.

5. Chiumello D, Coppola S, Froio S, et al. Time to reach a new steady state after changes of positive end expiratory pressure. Intensive Care Med. 2013;39:1377-1385.

6. West JB, Luks A. West’s Respiratory Physiology: The Essentials. 10th ed. Dallas, TX: Wolters Kluwer; 2016.

7. Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med. 2004;32:1542-1545.

8. Mosier JM, Hypes C, Joshi R, et al. Ventilator strategies and rescue therapies for management of acute respiratory failure in the emergency department. Ann Emerg Med. 2015;66:529-541.

9. Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3rd ed. Dallas, TX: McGraw-Hill Medical; 2013.