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Rabdomiólisis Por Ejercicio En Atletas
Jesse Fodero, MD (Universidad de Búfalo, NY), John Kiel, DO, MPH (Universidad de Florida, Escuela de Medicina de Jacksonville)
A mediados de Julio, un paciente masculino de 20 años se presenta a tu DE con un motivo de consulta de dolor muscular significativo en ambos muslos. Sus síntomas asociados incluyen malestar y una orina que parece más oscura de lo normal. Él es un atleta en un equipo de futbol universitario local y está a medio entrenamiento de 2 semanas de prácticas de campo. ¿Qué incluye tu diferencial?
La rabdomiólisis por ejercicio (RE) es una condición patológica causada por el daño muscular. Es una condición infrecuente pero que causa morbilidad y mortalidad significativa entre los atletas. En los EEUU, hay una prevalencia anual de 12,000 casos al año.
La RE es frecuentemente vista en reclutas militares y atletas en los que el ejercicio es continuado más allá del punto de fatiga. Los atletas en mayor riesgo son aquellos que realizan contracciones musculares excéntricas repetitivas, donde los músculos son alargados mientras que simultáneamente tratan de contraerse. Este tipo de contracción muscular es común en programas de ejercicio como CrossFit e Insanity. Otras actividades arriesgadas incluyen el futbol americano, atletismo, natación y varios deportes al aire libre. Los individuos que participan en actividades de larga duración, como correr en maratones, usan principalmente contracciones musculares concéntricas y presentan una menor incidencia de RE.
Los atletas tienen una mayor predisposición a la RE si tienen un nivel de condicionamiento bajo seguido por un entrenamiento intenso, un aumento súbito de su régimen de entrenamiento o si el entrenamiento se complica por altas temperaturas o humedad ambientales, uso de drogas o suplementos, enfermedad o deshidratación.
En general, la RE tiene una baja incidencia y un bajo riesgo de recurrencia a menos que haya un desorden genético subyacente, como las miopatías metabólicas, desordenes de la homeostasis del calcio o enfermedad de células falciformes.
Patofisiología
La RE ocurre cuando el ejercicio conduce a la lesión del sarcolema celular muscular y a la disfunción de la bomba iónica. Esto ocurre mediante la lesión directa o debido a la depleción energética y a la disfunción subsecuente de las bombas ATPasa. Estas bombas son responsables de mantener niveles intracelulares bajos de calcio y sodio, con un alto potasio intracelular. Cuando las bombas se dañan, se desarrolla un alto nivel de calcio intracelular, lo que conduce a la activación de enzimas dependientes de calcio, así como a la producción de radicales libres que luego causan la destrucción de proteínas de la membrana celular.
La membrana celular dañada permite la fuga de los contenidos celulares, incluyendo potasio, mioglobina, creatinina quinasa (CK) y LDH hacia la corriente sanguínea. Es esta liberación de productos celulares la que puede conducir al dolor, hinchazón y daño de órganos diana de la rabdo por ejercicio. El elevado calcio intracelular también conduce a una aún mayor contracción muscular en miocitos que ya están sobreactivos, contribuyendo a un círculo vicioso de mayor daño muscular.
La mioglobina está típicamente unida a proteínas en la corriente sanguínea, sin embargo, cuando tan abundante cantidad está presente debido a las fugas en los miocitos, comienza a precipitarse en los túbulos renales, conduciendo a una obstrucción y, si no es tratada, a la lesión renal aguda. Es esta mioglobinuria que conduce a la orina de color de té observada en la RE. Otras complicaciones incluyen niveles anormales de electrolitos, específicamente el calcio, el fósforo, el potasio y el ácido úrico. Estas anormalidades electrolíticas pueden conducir a arritmias cardiacas. Los contenidos liberados de las células también pueden causar una coagulación intravascular diseminada (CID), mientras que el edema tisular asociado puede poner al atleta en riesgo de síndrome de compartimiento. Sin embargo, a pesar de todo esto, la RE se asocia a una tasa menor de complicaciones cuando se compara con otras causas de rabdomiólisis. Esto es probablemente debido al hecho que estos atletas frecuentemente no tienen ninguna otra comorbilidad significativa.
Características Clínicas
La presentación clínica de la rabdomiólisis por ejercicio frecuentemente involucrara mialgia y rigidez o debilidad muscular con una historia que debería levantar sospechas. Estas mialgias generalmente serán significativas, no atribuibles al dolor generalizado por la rutina de ejercicio del atleta, y frecuentemente se nota 12-36 horas post-ejercicio. Típicamente, los músculos posturales como los muslos, pantorrillas y espalda baja son los más involucrados. Se puede observar malestar general, fatiga, nausea y vómitos, y menos comúnmente se puede notar edema, dolor a la palpación o descoloración hemorrágica de la piel. Los pacientes también pueden reportar la descoloración de su orina, frecuentemente llamada “color de Coca-Cola”.
Diagnóstico
La definición generalmente aceptada de la rabdomiólisis por ejercicio es que el paciente debe tener síntomas relacionados a los músculos que fueron precedidos por el ejercicio, una elevación de la CK dentro de las primeras 12-36 h pero no más de 4 días post-ejercicio, así como la presencia de mioglobinemia/mioglobinuria. Sin embargo, la mioglobina es rápidamente despejada de la sangre, lo que significa que los niveles pueden regresar a lo normal dentro de 6 horas. Esto hace que los niveles séricos no sean confiables, y por lo tanto no deberían de ser requeridos para el diagnóstico. Clásicamente, el análisis de orina será positivo para sangre sin la presencia de eritrocitos, lo que sugiere mioglobinuria. Esto ocurre debido al hecho que la prueba de orina no distingue entre la hemoglobina y la mioglobina.
Los niveles de creatinina quinasa se elevan dentro de las primeras 2-12 horas de la lesión, llegan al máximo en 1-3 días y disminuyen a una tasa constante de 39% diario. Si disminuyen a una menor tasa, debería ser preocupante por una posible necrosis muscular continua o una condición neuromuscular subyacente. La severidad de la lesión muscular se correlaciona con el nivel de elevación de la CK, pero no es un predictor exacto de nefrotoxicidad. El consenso general es que un nivel de CK mayor a 5x el límite superior es un valor conservador para definir la rabdomiólisis por ejercicio. Sin embargo, Scalco et al. sugieren que si el nivel de CK es menor a 50x el límite superior normal, el paciente no tiene síntomas, mioglobinuria o fallo renal agudo, entonces la elevación de CK es probablemente secundaria a una respuesta fisiológica al ejercicio y no a una rabdomiólisis por ejercicio clínicamente significativa.
La rabdomiólisis por ejercicio es considerada clínicamente significativa si los síntomas son más que una simple mialgia. Por ejemplo, esto incluiría debilidad o hinchazón muscular. También, si el paciente tiene una temperatura elevada que sugiera ataque de calor, un nivel de CK mayor a 50x el límite superior normal, comorbilidades renales o cardiacas, ha tenido episodios previos de rabdomiólisis, o mioglobinuria, hay que considerar una rabdomiólisis por ejercicio clínicamente significativa.
Manejo
Si la rabdomiólisis es considerada fisiológica, se recomienda que el paciente descanse por 72 horas, elimine los factores de riesgo, y se hidrate por vía oral. Luego de este periodo de descanso, se debe dar seguimiento al paciente para medir los niveles de CK. Si el nivel de CK se mantiene sobre 5x el límite superior normal por más de 2 semanas, se recomienda una consulta con un experto.
Para pacientes que tienen rabdomiólisis por ejercicio clínicamente significativa, la hidratación IV debe ser iniciada lo antes posible. La meta es producir una excreta urinaria de 200-400 cc/h por las primeras 24 horas, lo cual puede requerir cantidades de hasta 1-2 L/h inicialmente.
El objetivo del tratamiento es prevenir la lesión renal. Si los niveles de CK continúan subiendo, si la excreta urinaria permanece baja, o si el paciente tiene una acidosis o hiperkalemia profundas, se debe considerar el ingreso a la UTI. Un EKG debe ser realizado para evaluar si el corazón está afectado por las anormalidades electrolíticas. Si este es un episodio recurrente, si hay historia familiar, o si la historia no explica suficientemente la severidad (por ejemplo, el ejercicio acostumbrado), uno debe investigar más las causas genéticas.
Al trazar los niveles de CK, si una elevación secundaria es observada, esto debería de preocupar por un síndrome de compartimiento oculto. Si se considera clínicamente significativo y mayor manejo intrahospitalario es necesario, el riesgo de una falla renal aguda (FRA) debe ser evaluado. Factores de riesgo para una FRA incluyen un nivel de CK > 40,000 IU/L, edad mayor a 50, sexo femenino y creatinina inicial > 1.4.
Otras modalidades terapéuticas no son típicamente recomendadas, ya que su beneficio no ha sido demostrado. Sin embargo, en casos refractarios, el uso de bicarbonato para una acidosis significativa o manitol para una excreta urinaria inadecuada pueden ser considerados.
Regreso al juego
No hay guías basadas en evidencia en relación con la decisión de regreso al juego. Sin embargo, el proceso de toma de decisiones puede ser simplificado al dividir la población en alto y bajo riesgo.
Si un paciente se considera de bajo riesgo, media vez su CK normalice, no hay mioglobinuria, no hay dolor muscular y el paciente ya no tiene síntomas, las actividades ligeras pueden ser retomadas. Después de una semana, si el paciente permanece asintomático, la actividad atlética normal puede ser retomada gradualmente.
Sin embargo, si el paciente se considera de alto riesgo, el regreso al juego debe ser atrasado. Los pacientes de alto riesgo son aquellos que han tenido un curso complicado por una FRA, un período de recuperación mayor a 1 semana a pesar de un descanso apropiado, o un nivel de CK elevado luego de 2 semanas luego de la lesión.
Los atletas con anemia de células falciformes, una historia familiar de rabdomiólisis por ejercicio, o hipertermia maligna también son considerados de alto riesgo. Estos atletas deben ser monitoreados de cerca por el médico del equipo, junto con un mayor seguimiento para evaluar un desorden genético subyacente.
Conclusión
La rabdomiólisis por ejercicio es una condición infrecuente pero potencialmente fatal que debe ser considerada en cualquier atleta con mialgias post-ejercicio significativas. Los casos sin complicaciones pueden ser manejados con descanso, rehidratación oral y seguimiento ambulatorio. Sin embargo, en casos más severos, se necesita ingresar para hidratar por vía IV y monitoreo. El regreso al juego debe ser basado en el atleta individual, pero media vez los síntomas y laboratorios regresen a lo normal, es aceptable regresar gradualmente a la actividad normal. Si el paciente se considera de alto riesgo o si el regreso al juego resulta en la recurrencia de los síntomas, se requiere mayor seguimiento.
Resolución del caso
El paciente tenía niveles elevados de CK, mioglobinuria en el análisis de orina, y una creatinina levemente elevada. Fue ingresado para hidratación IV, luego de la cual el CK y la creatinina séricos disminuyeron apropiadamente. Ya que fue considerado de bajo riesgo, comenzó un regreso al juego gradual bajo la supervisión de su médico de equipo y entrenador atlético. Ningún síntoma regresó y fue por lo tanto autorizado a regresar a su actividad plena. Se le recomendó evitar un ejercicio tan intenso e inusual en el futuro.
Referencias
1. Scalco RS, Snoeck M, Quinlivan R, et al. Exertional rhabdomyolysis: physiological response or manifestation of an underlying myopathy? BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2016;2:e000151. 2. Tietze DC, Borchers J. Exertional Rhabdomyolysis in the Athlete. Sports Health. 2014;6(4):336-339. 3. Stapczynski JS, Tintinalli JE. Tintinalli’s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8th Edition. New York: McGraw-Hill Education; 2016. 4. Asplund CA, O’Connor FG. Challenging Return to Play Decisions: Heat Stroke, Exertional Rhabdomyolysis, and Exertional Collapse Associated with Sickle Cell Trait. Sports Health. 2015;8(2):117-125. 5. Manspeaker S, Henderson K, Riddle D. Treatment of exertional rhabdomyolysis among athletes: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2014;12(3):112-120.