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Alternativas al Status Quo de las Conferencias
Alternativas al Status Quo de las Conferencias: Abordando las Necesidades de Aprendizaje de los Residentes de Medicina de Emergencia
Michael Gottlieb, MD; Jeff Riddell, MD; Sara E. Crager, MD
INTRODUCCIÓN
Las necesidades de aprendizaje de los residentes de medicina de emergencia no están siendo bien abordadas por el formato de conferencias de presentaciones de una hora en serie prevalente en la actualidad. Aunque la literatura de educación en medicina de emergencia está comenzando a inclinarse hacia abordajes alternos a la educación de residentes de medicina de emergencia, la implementación de nuevos paradigmas educativos continúa siendo un reto. En este artículo, describimos el diseño e implementación de cambios estructurales a las conferencias didácticas de una residencia utilizando métodos basados en teoría educacional y principios derivados, y detallamos la experiencia de un programa de residencia de medicina de emergencia de 4 años realizando una prueba piloto de un nuevo currículo para adaptar mejor la educación en las conferencias a las necesidades de aprendizaje de sus residentes. Se ilustra esto con los 6 elementos del popular modelo de Kern de desarrollo curricular como abordaje conceptual: identificación de problemas y estudio de demanda general, estudio de demanda de los estudiantes objetivo, metas y objetivos, estrategias educacionales, implementación, y evaluación y retroalimentación.
IDENTIFICACÓN DE PROBLEMAS Y ESTUDIO DE DEMANDA GENERAL
Los horarios de las conferencias actuales están comúnmente compuestos por presentaciones de una hora basadas en charlas. Sin embargo, ya en 1973, Malcolm Knowles, el padre de la teoría de aprendizaje en adultos, sugirió que los adultos aprenden de manera distinta a los estudiantes jóvenes, con un mayor enfoque en resolución de problemas y aprendizaje autodirigido. Los estudiantes de la generación del milenio en particular han sido identificados como un tipo distinto de estudiante adulto y pueden ser más orientados a equipos, más capaces de alternar tareas y tecnológicamente más sofisticados. Otros estudios han resaltado el creciente deseo de la generación del milenio de incluir componentes interactivos y de medios sociales en el aula.
Aunque la programación actual de las conferencias permanece centrada en charlas de una hora en serie, estudios han demostrado consistentemente que los niveles de concentración parecen decaer durante las charlas didácticas estándar y disminuyen a sus niveles más bajos luego de 15 a 20 minutos de charla, lo cual ha demostrado correlacionarse con una retención de información progresivamente menor. Adicionalmente, la evidencia ha sugerido que los estudiantes pueden retener un máximo de 3 a 5 elementos en cualquier momento. Se ha demostrado que las lecciones interactivas mejoran la retención de información, tanto inicialmente como meses más tarde. Es más, un estudio demostró que la asistencia a las conferencias se triplicó luego de la implementación de un formato de enseñanza más interactivo. Sin embargo, el modelo actual de conferencias semanales de residentes de medicina de emergencia ha sido lento en adoptar estas ideas.
ESTUDIO DE DEMANDA PARA LOS ESTUDIANTES OBJETIVO
Se ha hipotetizado que los residentes de medicina de emergencia tienen intervalos de atención relativamente cortos y una preferencia por el aprendizaje activo. También han mostrado un deseo por la flexibilidad de seleccionar sus propios temas de aprendizaje basados en encuentros clínicos recientes, en lugar del horario didáctico rotante tradicional. Múltiples estudios han demostrado que los residentes de medicina de emergencia frecuentemente utilizan recursos de enseñanza basados en el internet, con una preferencia por las modalidades interactivas de “aula invertida”. Un estudio canadiense reciente demostró que el 99.5% de los residentes entrevistados habían utilizado recursos educacionales en línea para su educación general de medicina de emergencia. Sin embargo, estudios también han demostrado que la mayoría de los residentes no evalúan la calidad de la evidencia obtenida al utilizar el aprendizaje asincrónico, sugiriendo que los residentes podrían beneficiarse de asistencia de los docentes para la identificación y el análisis de artículos y recursos de acceso abierto.
Reconociendo las debilidades del status quo didáctico actual, el Consejo de Directores de Residencia de Medicina de Emergencia propuso un mayor enfoque en la flexibilidad y la variedad en la educación de residentes de medicina de emergencia, y educadores experimentados en medicina de emergencia han hecho un llamado al aumento del aprendizaje activo en las charlas de las conferencias.
METAS Y OBJETIVOS
Existe todo un cuerpo de investigación educativa que puede informar la respuesta de los educadores médicos a los estudiantes de medicina de emergencia y asegurar que utilicen métodos de enseñanza basados en la teoría educacional y principios derivados.
Práctica Intercalada
Muchos programas de residencia tienen conferencias educacionales semanales basadas en horarios de bloques, de tal manera que todo el contenido de un subtema es estudiado (o todos los problemas de un tipo son practicados) antes de estudiar el siguiente conjunto de materiales. En contraste, estudios han encontrado que la práctica intercalada, en la cual distintos tipos de temas y problemas son alternados, podría beneficiar el aprendizaje. Aunque se ha demostrado que la intercalación mejora el aprendizaje motor, el creciente cuerpo de literatura sobre el beneficio de la intercalación en aprendizaje de tareas cognitivas también es prometedor. Intercalar permite a los estudiantes discriminar entre distintos tipos de problemas y les ayuda a aprender la fórmula apropiada a aplicar a cada uno. La aplicación relevante para la educación en conferencias de medicina de emergencia es la de variar el contenido de los subtemas dentro de las mismas conferencias semanales. Un horario de conferencia variado que intercale distintos temas y distintos tipos de problemas (ver ejemplos abajo) puede conducir a un mejor desempeño a largo plazo que una conferencia separada por sistemas (p.ej., bloque cardiaco, semana de trauma, día de neurología).
Constructivismo y Aprendizaje Basado en Problemas
Otro lente a través del cual se pueden ver los problemas con la conferencia tradicional de medicina de emergencia es el constructivismo, el cual contempla que el conocimiento es construido subjetivamente a través de la participación activa en la resolución de problemas y en el razonamiento crítico, primariamente dentro de un contexto social. Aprender es un proceso social en el cual los estudiantes aprenden mejor cuando construyen activamente su propio conocimiento, comprensión y significado a través de la interacción social. El docente no es visto como el transmisor del conocimiento sino como un guía que facilita el aprendizaje. Las proposiciones constructivistas de aprendizaje están bien alineadas con las expectativas únicas de los estudiantes modernos, y Carter argumentó que los enfoques constructivistas deben ser considerados más intencionalmente para educar mejor a la generación del milenio.
Una manera en la que el constructivismo ha sido implementado de manera práctica en la educación médica es a través del aprendizaje basado en problemas, en los cuales los estudiantes trabajan en grupos para desarrollar hipótesis para explicar un problema y construir un modelo compartido para resolver el problema. Los docentes pueden proveer herramientas, recursos, apoyo y un andamio sobre el cual los estudiantes, en grupo, construyen su conocimiento relacionado al problema. Aprender deja de ser pasivo y se vuelve activo, creando una comprensión más profunda de los contenidos y materiales. Muchos estudios han exaltado los beneficios del aprendizaje activo versus pasivo, y un consenso del Consejo de Directores de Residencia de Medicina de Emergencia recomendó técnicas activas para mejorar el aprendizaje didáctico.
ESTRATEGIAS DE INSTRUCCIÓN
Un proyecto piloto de un año de duración para adaptar mejor la educación en conferencias a las necesidades de aprendizaje de los residentes de medicina de emergencia fue lanzado en la Residencia de Medicina de Emergencia del Centro Médico de UCLA Ronald Reagan/Olive View en el verano del 2014. Este nuevo currículo fue lanzado según la retroalimentación formal e informal recopilada de residentes sobre sus necesidades y preferencias educacionales. Se enfocó en 3 principios principales para guiar el diseño de las conferencias: segmentos de enseñanza breves y enfocados; formatos de enseñanza diversos e interactivos; e intercalación tanto de los temas como de los formatos.
Varios formatos de enseñanza fueron desarrollados como alternativa a las tradicionales charlas de PowerPoint de una hora (Tabla 1). La variedad de formatos alternos fue diseñada para ser breve, conversacional, altamente enfocada y prestable al aprendizaje activo. El objetivo fue tener un máximo de 2 charlas tradicionales de una hora cada día de conferencia de 5 horas, con la mayoría de los demás segmentos limitándose a 15 a 30 minutos.
Tabla 1. Formatos de enseñanza alternos.
Una de las maneras más efectivas de promover el aprendizaje activo fue a través de varias sesiones de grupos pequeños (Tabla 2). Los temas de los casos para grupos pequeños pudieron ser fácilmente basados en encuentros clínicos recientes de los residentes. Además del aprendizaje basado en casos, el formato de grupos pequeños tornó actividades, tales como revisar un EKG o un artículo de revista, de aprendizaje pasivo a activo. Los líderes de grupo, quienes generalmente eran residentes de 4º año, recibieron un documento guía, pero se les alentó permitir que los grupos avanzaran a su propio ritmo y dejar que los estudiantes guiaran la discusión. Los grupos fueron formados para que tuvieran números aproximadamente parejos de residentes de cada nivel, para facilitar las oportunidades de aprendizaje entre colegas.
Tabla 2. Formatos de grupos pequeños.
Para preparar una conferencia de 5 horas, se intercaló un amplio rango de temas de medicina de emergencia y de formatos de enseñanza (ver la Figura 1 para un ejemplo de horario). Una ventaja importante que surgió de la intercalación deliberada de los temas y formatos fue la significativamente mayor flexibilidad para trabajar con los horarios de los exponentes ya que no era necesario programar temas específicos a los días de conferencia asignados. Esto también facilitó el manejo de la inevitable ocurrencia de cancelaciones y cambios de horario a última hora, particularmente media vez que una biblioteca de contenidos fue desarrollada para proveer una fuente de contenidos de alta calidad para conferencias fácilmente intercambiable. Finalmente, esta flexibilidad permitió la fácil incorporación de desarrollos recientes en los cuidados de salud relevantes a la medicina de emergencia (p.ej., el Ébola), así como publicaciones nuevas importantes (p. ej., el estudio de Manejo Protocolizado de Sepsis [ProMISe]) dentro del currículo de conferencias de manera oportuna.
Figura 1A. Ejemplo de calendario de conferencia de un mes. Formatos de enseñanza en bloques según el paso 1.
Figura 1B. Ejemplo de calendario de conferencia de un mes. Contenido añadido en el paso 2.
IMPLEMENTACIÓN
La mayor parte de este cambio curricular fue implementado por los jefes de residentes, lo cual fue hallado ser ventajoso de muchas maneras. Creemos que los residentes en su último año de entrenamiento tienen un entendimiento único de las necesidades educacionales de sus colegas. También permitió que los residentes tomaran cargo de su educación de manera profunda y proveyó a los jefes de residentes con una oportunidad singular de desarrollar sus habilidades en educación médica.
Los pasos implicados en implementar este proyecto se detallan a continuación.
Paso 1: Crear un Horario de Conferencias en Bloques con Intercalación de los Formatos de Enseñanza
Vea la Figura 1A para un ejemplo de un horario en bloques. Se intentó balancear los distintos formatos de enseñanza y contenidos de tal manera que los temas complejos que requieren un alto grado de concentración (p. ej., una plática acerca de defectos cardiacos congénitos) eran programados al principio del día y alternados entre temas más simples (p. ej., reducción de dislocaciones) y más formatos de aprendizaje activo.
Paso 2: Acoplar las Necesidades del Currículo al Formato de Enseñanza
El currículo fue basado en el modelo de práctica clínica de medicina de emergencia de la American Board of Emergency Medicine. Temas específicos fueron acoplados a formatos de enseñanza apropiados evaluando cuáles tópicos se prestaban mejor a los distintos formatos. Esto involucró clasificar los temas dentro de las amplias categorías de “factuales”, “conceptuales” y “abordaje”. Los temas factuales – aquellos que primariamente implican la memorización de hechos – fueron asignados a formatos más cortos y enfocados, tales como exposiciones relámpago, charlas con pizarrón, EKG/radiología/diagnóstico visual del día, acciones críticas, 5 principales diagnósticos diferenciales en medicina de emergencia, y nombra esa imagen. Por ejemplo, las lesiones de Lisfranc fueron presentadas como una exposición relámpago. Los temas conceptuales – aquellos que primariamente implican el entendimiento y la aplicación de un conjunto complejo de conceptos– fueron asignados a formatos de presentación docente más largos, permitiendo una cobertura detallada del tema, o formatos en los que el concepto sería presentado a los residentes y luego se les permitiría explorar sus aplicaciones, tales como interpretaciones en grupos pequeños y mesas de grupos pequeños. Por ejemplo, los desórdenes acido-base y gases sanguíneos arteriales fueron cubiertos en una sesión de interpretación de grupo pequeño. Finalmente, los temas de abordaje – aquellos que primariamente implican el desarrollo de un abordaje para pensar acerca de un problema clínico – fueron asignados a formatos conversacionales o interactivos, tales como una presentación de caso, discusión de panel docente, entrevista a docente, controversias actuales en la medicina de emergencia, casos en grupos pequeños, y sesiones de rebotes/toma de decisiones médicas. Por ejemplo, el dolor torácico de bajo riesgo sería cubierto como una discusión de panel docente.
Paso 3: Solicitar y Crear los Contenidos
Se solicitó a los docentes contenidos previamente existentes, la mayoría de los cuales consistían en presentaciones de PowerPoint de 40 a 60 minutos. Una de las estrategias utilizadas para adaptar las presentaciones de los docentes existentes al objetivo de contar con presentaciones más cortas y enfocadas fue dividirlas en 2 o 3 “mini-charlas” de 20 minutos que fueron dadas a lo largo del año. Luego, los jefes de residentes crearon contenidos adicionales en base a combinaciones específicas de tema y formato de enseñanza. Los contenidos fueron diseñados deliberadamente para que pudieran ser presentados por cualquiera con, o sobre, el nivel de conocimiento esperado de un residente de medicina de emergencia de 4º año, con no más de 45 a 60 minutos de tiempo de preparación. Estos contenidos fueron luego agregados al horario en bloques (Figura 1B).
Paso 4: Reclutar Exponentes y Líderes de Grupos Pequeños
Se halló que la mejor estrategia para reclutar exponentes fue aprovechar las áreas de interés y experticia de los docentes individuales y residentes de 4º año. Para esto, se desarrolló una encuesta la cual fue distribuida a los docentes para recopilar información acerca de los temas y formatos de enseñanza que ellos podrían presentar cómodamente en las conferencias. De acuerdo con sus respuestas a la encuesta, los exponentes fueron acoplados al contenido, tal como se describe en el paso 3.
EVALUACIÓN Y RETROALIMENTACIÓN
Respuesta de los Residentes
Muchos de los formatos de enseñanza alternos descritos en la Tabla 1 requirieron de prueba y error significativos durante su desarrollo. Incorporamos activamente una retroalimentación semanal sobre los nuevos formatos e intentamos optimizar los contenidos subsecuentes. Los residentes fueron de gran apoyo al proceso y pacientes con nuestro abordaje de prueba y error, y en general el nuevo currículo recibió retroalimentación fuertemente positiva (ver Figura 2 para una selección de los comentarios de la encuesta anual a los residentes acerca de los cambios en el formato de las conferencias). La introducción de segmentos de aprendizaje más cortos y de sesiones en grupos pequeños recibieron respuestas particularmente positivas de los residentes.
Figura 2. Comentarios seleccionados acerca del nuevo formato de conferencias, editados por longitud. Los formatos de enseñanza alternos delineados en la Tabla 1 fueron referidos como módulos cortos.
Respuesta de los Docentes
Convencer a los docentes del proyecto fue inicialmente más difícil; sin embargo, el alto grado de interés por parte de los residentes y el compromiso de nuestros docentes de satisfacer las necesidades de aprendizaje de nuestros residentes incrementaron en gran medida la generación de apoyo docente para el proyecto. No hubo requisitos mínimos de participación docente en las conferencias cuando este nuevo currículo fue implementado; sin embargo, en vez de intentar imponer nuevas políticas requiriendo la asistencia de docentes a las conferencias, el jefe de residentes se encargó de proveer un incentivo para su participación simplemente al hacer más fácil que estos tomaran un rol activo en las conferencias. Cuatro estrategias principales fueron utilizadas para lograr esto: permitir la flexibilidad de horario, lo cual fue posible al intercalar los temas y formatos; brindar oportunidades a los docentes de tomar un rol más dinámico en las conferencias al liderar grupos pequeños o participando en entrevistas y paneles de discusión; acoplar a los docentes a los contenidos que ellos autoidentificaron como áreas de interés o experticia; y proveer a los docentes con una biblioteca de contenidos preparados específicamente desarrollados para ser presentados en las conferencias (p. ej., un conjunto de diapositivas de presentación relámpago creada por los jefes de residentes) que requerían menos de 45 a 60 minutos de tiempo de preparación antes de la presentación.
Abordando las Barreras a la Implementación
Un elemento clave que hizo posible este proyecto piloto de currículo fue el compromiso del liderazgo del programa de designar un subgrupo de jefes de residentes que tuviera responsabilidades enfocadas casi exclusivamente en la educación en conferencias de los residentes. No obstante, la principal barrera a la implementación completa de este nuevo currículo fue el compromiso de tiempo requerido para desarrollar los contenidos educativos. Esto se volvió el reto más significativo para implementar un currículo primariamente dirigido por jefes de residentes. Ocupa mucho menos tiempo para los jefes de residentes programar presentaciones en serie preparadas por miembros docentes individuales o residentes de último año que crear y ejecutar una colección más diversa de contenidos de aprendizaje activo. Aunque hay una gran colección de Educación Médica Gratuita de Acceso Abierto (FOAMEd) de medicina de emergencia de buena calidad disponible en línea, solo una pequeña parte de ésta se halla en un formato que se adapta bien para una presentación efectiva en las conferencias. Como tal, muchos de los contenidos de pequeños grupos y de formato de aprendizaje alterno tuvieron que ser creados por los jefes de residentes, y fue, como era de esperar, imposible rediseñar el currículo de conferencias en 1 año. También descubrimos que requería significativamente más preparación que los jefes de residentes ejecutaran exitosamente la logística de un día de conferencia con múltiples grupos pequeños rotantes ocurriendo en paralelo, en comparación a un día de conferencia con 4 a 5 presentaciones de una hora ocurriendo en serie. Consecuentemente, este nuevo currículo fue incapaz de alcanzar consistentemente la meta de un máximo de 2 presentaciones tradicionales de una hora por cada día de conferencia de 5 horas, y también hubo un número de nuevos formatos de enseñanza que no fueron implementados en el primer año. Sin embargo, creemos que, si estos cambios fuesen introducidos como un proyecto de varios años con una biblioteca de contenidos que evolucione y sea continuamente desarrollada por cada generación subsecuente de jefes de residencia, sería mucho más factible instituirlos completa y consistentemente.
CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS
La educación en las conferencias de medicina de emergencia está comenzando a alejarse del formato tradicional de presentaciones de una hora en serie. Aquí, revisamos la teoría educacional y la implementación práctica de un modelo alterno para la educación en conferencias de medicina de emergencia que puede ser más adecuado para las necesidades del residente de medicina de emergencia moderno. La popularidad de presentaciones más cortas e intercaladas en las conferencias nacionales de medicina de emergencia sugiere que una necesidad similar existe en la educación médica continua, y puede ser que los cambios descritos aquí sean aplicables a un amplio rango de estudiantes adultos. Para hacer que este modelo sea aplicable en escala y sostenible, planeamos comenzar a trabajar en una biblioteca de contenidos de acceso abierto y un conjunto flexible de ejemplos de horario que pueda ser utilizado por jefes de residentes de cualquier programa interesado en implementar todo, o parte de, nuestro abordaje. Anticipamos que la mayor parte del currículo descrito en este artículo estará disponible de forma gratuita para servir de modelo.
Los autores reconocen a Jada Roe, MD, por su rol integral en el desarrollo y ejecución del proyecto curricular descrito en el artículo, así como a los demás jefes de residentes de Medicina de Emergencia de la Universidad de California en Los Ángeles – Olive View por sus invaluable contribuciones y su arduo trabajo en apoyo a este proyecto; Scott Votey, MD, por su apoyo a este proyecto y ayuda con la preparación de este artículo; y Bonnie Chung por hacer posible la ejecución de la logística de este proyecto.
Editores supervisores: Nupur Garg, MD; Jason D. Heiner, MD
Afiliaciones de los autores: Del Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital del Condado de Cook, Chicago, IL (Gottlieb); el Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Washington, Seattle, WA (Riddell); y el Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de California en Los Ángeles – Centro Médico Olive View, Los Ángeles, CA (Crager).
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Publicado originalmente en Annals of Emergency Medicine. Artículo original aqui. Traducido y publicado con permiso.