¡Cheerio, Laddie! Despidiendo a la Escala de Coma de Glasgow

Steven M. Green, MD

Del Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico y Hospital de Niños de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda, California, EE. UU.

INTRODUCCIÓN

Es hora de abandonar la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Como se discute a continuación, este ubicuo sistema de puntaje neurológico es confuso, poco fiable e innecesariamente complejo, y su manera de uso clínico común es estadísticamente desacertada.

Teadale y Jennett idearon la ECG en 1974, no para los cuidados agudos, sino más bien para las “evaluaciones repetidas a la cabecera del paciente” en una unidad neuroquirúrgica para detectar “estados cambiantes” de la conciencia y para medir la “duración del coma”. Nunca fue su intención que se les asignaran puntajes numéricos a sus elementos o que se combinaran o sumaran sus 3 subescalas. Sin embargo, a pesar de sus objeciones, ambas dudosas modificaciones resultaron ser irresistibles para la comunidad médica.

La ECG cuantitativa subsecuentemente se ha vuelto el estándar universal indiscutible de criterios para la evaluación del estado mental y es por lo tanto una parte fundamental de la cultura de la medicina de emergencia, cuidados extrahospitalarios, cirugía de trauma y neurocirugía. Esta escala es un componente núcleo de prominentes cursos de trauma y cuidados de vida, y en la mayoría del mundo desarrollado, los proveedores de cuidados extrahospitalarios rutinariamente miden la ECG en cada paciente con trauma o alteración del nivel de conciencia. El artículo original de la ECG ha sido citado casi 6,000 veces.

Este editorial delinea las fuertes limitantes de la ECG y por qué debería ser ahora considerada obsoleta dentro de los cuidados médicos agudos. Esta escala podría ser útil, sin embargo, para detectar cambios neurológicos sutiles a lo largo del tiempo en una UTI (como originalmente concebida). Aunque, curiosamente, nunca ha sido validada para este rol aparte.

PROBLEMAS CON LA ECG

Las ventajas de la ECG son su validez frontal, amplia aceptación y una asociación estadística establecida con una evolución neurológica adversa, incluyendo lesión cerebral, intervención neuroquirúrgica y mortalidad. Sin embargo, éstas se contrarrestan por numerosas limitantes importantes.

La ECG no es fiable. Para ser exacta y útil, una escala clínica debe ser reproducible. Desafortunadamente, la ECG contiene múltiples elementos subjetivos (Figura) y repetidamente ha demostrado una baja confiabilidad inter-evaluadora sorprendentemente en una variedad de ámbitos. En un estudio de evaluaciones independientes en pareja por especialistas emergenciólogos, por ejemplo, únicamente 38% de los puntajes de ECG fueron los mismos, y 33% difirieron por 2 puntos o más. Por lo tanto, la precisión subyacente de esta herramienta está exagerada por sus 13 posibles gradaciones, y se debe considerar cualquier valor reportado como si tuviese un error de margen de varios puntos adyacentes. La confiabilidad de la ECG se compromete aún más en pacientes intubados traquealmente, ya que la respuesta verbal ya no puede ser evaluada.

Figura. La ECG y escalas de evaluación neurológica más simples selectas.

La ECG no es memorizada consistentemente. Para ser exacta y aplicada consistentemente, una escala clínica debe ser fácil de usar y de memorizar. La ECG es ampliamente percibida como compleja y toma más de unos cuantos segundos para evaluar. En un estudio, solo el 15% de los paramédicos militares pudieron calcular correctamente la ECG, a pesar de que todos se habían familiarizado con la escala y la mayoría había completado el curso de suporte de vida de trauma avanzado. Un segundo reporte observó que menos de la mitad (48%) de los clínicos calcularon correctamente la ECG en un escenario clínico escrito, con los neurocirujanos contestando correctamente únicamente el 56% del tiempo.

Un evento notable sobre la complejidad de la escala fue el vergonzoso descubrimiento en 2003 que uno de cada cuatro hospitales británicos estaban de hecho utilizando la forma original de 12 puntos de la ECG en vez de la actual versión de 13 puntos, quizá por décadas sin que nadie se diera cuenta y corrigiera el error. Si muchos o la mayoría de los clínicos no puede recordar consistentemente el conocimiento de la secuencia de puntaje de la ECG, entonces ¿cómo podemos esperar que apliquen la herramienta correctamente?

La ECG es únicamente vagamente predictiva. Cuando calculamos la ECG en la práctica clínica, ¿qué esperamos que haga? En ámbitos de cuidados agudos, tenemos la esperanza que la escala nos ayude a predecir evoluciones clínicamente importantes como la presencia de lesión cerebral, la necesidad de intervención neuroquirúrgica y finalmente la mortalidad. Aunque se asocia estadísticamente con cada uno de estos eventos, el valor predictivo de la ECG es tan débil que no puede predecir evoluciones para pacientes individuales. Para proveer perspectiva, la combinación de sensibilidad y especificidad de la ECG son similar a la habilidad de los meteorólogos de predecir la lluvia y la habilidad de la leucocitosis de predecir apendicitis. En efecto, aún no se ha estudiado si la ECG provee contribución alguna sobre y más allá de únicamente el juicio clínico no estructurado.

Sumar 3 escalas distintas es inherentemente desacertado. Nunca fue la intención de los creadores de la ECG que sus 3 subescalas se sumaran y en efecto argumentaron en vano en contra de esta aplicación. Agregar los componentes asume que cada gradación de cada subescala exhibe una magnitud de importancia clínica similar. Esta presunción es intuitivamente improbable y en efecto ha sido estadísticamente refutada porque la relación entre la ECG total y la mortalidad no es linear.

La falacia de combinar las 3 subescalas es dramáticamente demostrada por el significado pronóstico diferencial de las permutaciones dentro de puntajes individuales reportados. Los 13 posibles valores de la ECG pueden incluir 120 combinaciones de sus componentes. Un puntaje ECG de 4 predice una tasa de mortalidad de 48% si se calcula 1+1+2 para ocular, verbal y motor, una mortalidad de 27% si se calcula 1+2+1, pero una mortalidad de únicamente 10% si se calcula 2+1+1. A pesar de la ilusión numérica de mayor precisión, el puntaje agregado comunica por lo tanto menos información pronóstica que sus componentes.

ESCALAS MÁS SIMPLES TIENEN EL MISMO DESEMPEÑO

¿Necesitamos realmente una escala con 13 niveles? La ECG predice la mortalidad bien en sus extremos y pobremente en su rango medio, y por lo tanto, la mayoría de su capacidad predictiva está anclada por los puntos terminales. Por ello, algunos de los elementos de la ECG son realmente predictivos, mientras que otros son redundantes o simplemente ruido.

¿Y si usamos únicamente 1 de las 3 subescalas de la ECG en lugar del puntaje agregado? En efecto, muchos investigadores han demostrado desempeños de prueba esencialmente equivalentes para las subescalas individuales comparado con el total, ya sea en ámbitos fuera del hospital o en el departamento de emergencia, y ya sea en adultos o niños. Dada esta confirmación de que las 3 subescalas no contribuyen información independiente, el acto de combinarlas es redundante en el mejor de los casos. El componte motor de 6 puntos exhibe el mejor desempeño de las 3 subescalas, y se ha hecho un llamado a adoptarlo como un remplazo de la ECG.

¿Pero podemos llegar a un nivel incluso más simple que esto? McNarry y Goldhill describen 2 puntajes de 4 puntos (AVPU, ACDU) como comparables a la ECG (Figura). Gill et al utilizaron análisis de curva de características operantes receptoras para observar que solamente 3 de los 6 puntos del puntaje motor de la ECG definían esencialmente su desempeño total, y colapsaron esta escala a solamente estos para formar la Escala Motora Simplificada (Figura). Un nombre alternativo para esta escala con un nemónico incluido es TROLL (Test Responsiveness: Obeys, Localizes, or Less; Respuesta de Prueba: Obedece, Localiza, o Menos). En 2007, Haukoos et al validaron independientemente esta escala simplificada en el ámbito del departamento de emergencia, y en esta edición Thompson et al la validaron similarmente en la arena extrahospitalaria. Por lo tanto, está ahora establecido que esta escala de 3 puntos cumple todo lo de la ECG total.

Algunos tradicionalistas sin duda estarán en contra de la blasfemia de “atontar” la ECG, pero ¿por qué tolerar complejidad sin razón? La Escala Motora Simplificada/TROLL provee la misma información, fue derivada estadísticamente, es simple (3 puntos), ha sido validada externamente y demuestra una confiabilidad inter-evaluadora superior. Algunos argumentarán que una escala de 3 puntos es tan básica que apenas y aporta al juicio clínico. Si esto es cierto, entonces esto sugiere que todo este tiempo nos hemos basado únicamente en el juicio clínico, con el cálculo apresurado de la ECG siendo un ritual sin contribución alguna.

Una escala altera llamada el puntaje FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, Delineación Completa de la Inconsciencia) ha sido propuesta. Sin embargo, es aún más complicada que la ECG (4 escalas de componentes), requiere más tiempo para calcular y tiene una confiabilidad inter-evaluadora similarmente limitada.

¿PORQUÉ HA PERDURADO LA ECG?

La ECG nunca comenzó con una base científica sólida y, como se discute arriba, no alcanza los estándares de la medicina basada en evidencia moderna. ¿Porqué esta vaca sagrada ha crecido a lo largo de las décadas? Quizá las razones son psicológicas. La ECG es atractiva intelectualmente para los proveedores de cuidados de la salud, ya que crea orden aparente a partir del desorden. Ambiciosamente, afronta la enorme complejidad de la respuesta neurológica humana y la organiza (sobresimplifica) en una regla que no deja de impresionar con su aparente exactitud y precisión. Queremos creer que la medicina puede ser así de objetiva, y por lo tanto toleramos la ilusión.

CONCLUSIÓN

En 1978, los creadores de la ECG dijeron, “Nunca hemos recomendado usar la ECG por sí sola, ya sea como medio para monitorear el coma, ni para evaluar la severidad del daño cerebral o predecir la evolución”. No obstante, clínicos en todo el mundo persisten en su uso de la ECG para todas estas cosas – ahora a pesar de evidencia al contrario contundente. La ECG debe ser abandonada en el departamento de emergencia y en ámbitos extrahospitalarios inmediatamente. El juicio simple no estructurado es probablemente igual de exacto; sin embargo, si debemos satisfacer nuestra necesidad humana de algún tipo de herramienta, entonces debería de ser una que es más fácil de aprender, usa y retener que la ECG. Por ahora, la Escala Motora Simplificada/TROLL pareciera ser más que suficiente.

REFERENCIAS

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;304:81-84. 2. Teasdale G, Jennett B, Murray L, et al. Glasgow Coma Scale: to sum or not to sum. Lancet. 1983;2:678. 3. Zuercher M, Ummenhofer W, Baltussen A, et al. The use of Glasgow Coma Scale in injury assessment: a critical review. Brain Inj. 2009;23:371-384. 4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 2006. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2006. 5. Campbell JR. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. 6th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2007. 6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Manual. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008. 7. American Heart Association. The Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. Dallas, TX: American Heart Association; 2001. 8. Gill M, Windemuth R, Steele R, et al. A comparison of the Glasgow coma score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med. 2005;45:37-42. 9. Gill M, Steele R, Windemuth R, et al. A comparison of five simplified scales to the prehospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Acad Emerg Med. 2006;13:968-973. 10. Gill M, Reiley DG, Green SM. Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Ann Emerg Med. 2004;43:215-223. 11. Teasdale G, Knill-Jones R, Vander Sande J. Observer variability in assessing impaired consciousness and coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1978;41:603-610. 12. Fischer M, Rüegg S, Czaplinski A, et al. Inter-rater reliability of the Full Outline of Unresponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2010;14:R64. 13. Holdgate A, Ching N, Angonese L. Variability in agreement between physicians and nurses when measuring the Glasgow Coma Scale in the emergency department limits its clinical usefulness. Emerg Med Australas. 2006;18:379-384. 14. Bassi S, Buxton N, Punt JA, et al. Glasgow Coma Scale: a help or a hindrance? Br J Neurosurg. 1999;13:526-539. 15. Rowley G, Fielding K. Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Lancet. 1991;337:535-538. 16. Juarez VJ, Lyons M. Interrater reliability of the Glasgow Coma Scale. J Neurosci Nurs. 1995;27:283-286. 17. Tesseris J, Pantazidis N, Routsi C, et al. A comparative study of the Reaction Level Scale (RLS 85) with Glasgow Coma Scale (GCS) and Edinburgh-2 Coma Scale (Modified) (E2CS(M)). Acta Neurochir (Wien). 1991;110:65-76. 18. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1983;58:57-62. 19. McNarry AF, Goldhill DR. Simple bedside assessment of level of consciousness: comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma Scale. Anaesthesia. 2004;59: 34-37. 20. Van de Voorde P, Sabbe M, Rizopoulos D, et al. Assessing the level of consciousness in children: a plea for the Glasgow Coma Motor subscore. Resuscitation. 2008;76:175-179.