Colocación de Marcapasos Transvenoso Ventricular Derecho de Emergencia

Blaine White, MD, NASEM

Detroit Receiving Hospital, Michigan EEUU

Escribí esto para residentes de Medicina de Emergencia (ME) en un estilo más conversacional que formal, porque ésta es una habilidad vital, pero no frecuente, con la que debes familiarizarte.  Tengo experiencia con esto, y coloqué 20-30 marcapsos transvenosos (TV) durante mi residencia en Medicina Interna (1972, antes de cualquier residencia de ME) y luego en mi práctica en Deptos. De Emergencia (DE) (incluyendo uno a más de 100 millas al norte de Detroit previo a transportar un IAM inferior con bloqueo de 3º grado en un helicóptero de evacuación médica en 1981).  Aunque mis recomendaciones difieren en algunos puntos menores, hay también muy buenas revisiones de este tema en sitios de internet de ME, incluyendo (1) tamingthesru.com, (2) emedicine.medscape.com y (3) emcurious.com.  Este procedimiento no requiere de sedación o anestesia, más allá de la xilocaína al puncionar la yugular interna (YI) derecha.

Primero, coloca un catéter de introducción 8.5 French en la yugular interna derecha, y a través de este, un Cordis 5 French, tal y como harías una línea central. Una línea de infusión puede ser conectada al catéter 8.5 French.  Previamente, había recomendado un catéter de marcapasos semirrígido 4 French sin globo a través del Cordis 5 French.  Sin embargo, los catéteres de marcapasos de emergencia con globo en la punta modernos han mejorado considerablemente su rigidez comparados a los antiguos catéteres “flotantes” que eran demasiado flexibles, y deberían de mantener su posición media vez estén en el ventrículo derecho (VD).

Algunos textos sugieren que un subclavio izquierdo sirve también, pero mi experiencia es que desde una YI, el catéter del marcapasos pasara inevitablemente a la aurícula izquierda, mientras que desde una SC izquierda, el catéter puede irse a cualquier parte – especialmente al brazo izquierdo (*&x%$#x*!).

Segundo, observa cuidadosamente el catéter del marcapasos, como en esta imagen.

Fíjate en (1) las líneas de profundidad del catéter que he marcado con flechas.  Estas son importantes, ya que el catéter probablemente terminará a 30-40 cm de profundidad desde la piel del sitio de la YI derecha posterior.  Estos catéteres son aproximadamente 100 cm de largo para que puedan ser usados bajo fluoroscopía desde una vena femoral o basílica.  En esta imagen (2) apenas se observan los dos electrodos marcapasos metálicos distales – uno en la punta y el otro un poco más atrás (generalmente 8 mm).  Fíjate también (3) en las derivaciones eléctricas en el extremo posterior del catéter: el hule blanco en una de ellas tendrá una etiqueta clara que dice DISTAL.  Finalmente, fíjate en el manguito estéril estrechado sobre el catéter marcapasos: quieres pasar el catéter marcapasos a través de éste y luego deslizar hacia atrás el manguito hasta que no te estorbe para que esté listo para sellar el catéter con el introductor cuando termines. 

Tercero, estos kits vienen con un dispositivo que es un clip de lagarto en una punta y un puerto para el cable DISTAL del catéter en el otro.  Conecta el cable DISTAL del catéter en el dispositivo conector, y media vez el catéter esté introducido ~20 cm, usa el clip de lagarto para conectar la derivación DISTAL del catéter a la derivación “V” del monitor del paciente.  Luego, en el monitor, selecciona la derivación V.  Esto convierte a la punta intravascular del catéter marcapasos en la derivación misma del monitor EKG.

Cuarto, introduce el catéter hasta la línea de los 20 cm a la piel a través del Cordis.  Luego, continua más lentamente hasta que veas la onda P intraauricular “picuda” como se muestra debajo.  Obtuve los 3 trazados de cámara interna debajo de Bing et al. Pacemaker placement by electrocardiographic monitoring. New England J Med.  1972; 287:651+. Cuando tengas que hacer esto, tu paciente probablemente no necesitará estar en un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 80, así que en ese aspecto, los ejemplos son deficientes.  PERO las configuraciones del QRS son correctas.  Media vez veas las Ps auriculares picudas, avanza el catéter otros 10 cm.  He tenido suerte en algunas ocasiones en las que la punta del catéter simplemente cayo en el ventrículo derecho, pero más frecuentemente, he tenido que pescarlo (metiendo y sacando el catéter 10 cm mientras que lo roto para darle vuelta a la punta) para llegar a la válvula tricúspide.  Recuerda que la despolarización va del endocardio al epicardio y por lo tanto produce una señal negativa muy grande en todo el ventrículo muscular.  Lo que buscas es las Qs GIGANTES dentro de la cámara del ventrículo derecho.  Y las Qs negativas de la cámara del ventrículo derecho son gigantes: si la señal de la aurícula derecha es 1.5-2 cm verticales, la señal de la cámara del ventrículo derecho serán 5-6 cm negativos!! Pon atención en los trazados aquí que ambas señales del interior del ventrículo derecho llegan hasta el límite inferior del papel:

Esto no es un arte – es como pescar.  Lo que estamos haciendo aquí es rotar la punta del catéter mientras lo avanzamos hasta que tengamos suerte.  Yo siempre he entrado, y tú también lo harás.  Media vez tengas las ondas QS gigantes, avanza cuidadosamente el catéter hasta que obtengas el patrón de lesión que indica el contacto con la pared como en el 3º trazo arriba.  Al llegar ahí, sujeta el catéter para que no se mueva hasta que lo tengas bien fijado.  Yo hago esto atando el catéter fuera de la piel en dos puntos y luego usando una sutura de seda grande para atar estos dos puntos para que cuando alguien jale accidentalmente del catéter, no extraigan el catéter, sino que aprieten las suturas.

Quinto, es hora de encender el marcapasos.  Estos vienen con cables de extensión de 2 metros, así que vamos a (1) regresar el monitor a la derivación II para que no pensemos que el paciente murió cuando (2) desconectemos la pinza de lagarto de la derivación distal del catéter, (3) conectar las derivaciones del catéter al cable de extensión y (4) conectar el cable de extensión a la caja del marcapasos.  La conexión final se hace de tal manera que la derivación PROXIMAL del cateter esté conectada a la terminal POSITIVA de la caja (P a P) y la derivación distal del catéter este conectada a la terminal negativa de la caja.  Aquí está un marcapasos de demanda Medtronic típico (tu celular es mucho más complicado):

1.      Configura el control de sensibilidad hasta arriba como se mira arriba.  Inicialmente, queremos el modo de marcapasos fijo y no tratando de sentir el QRS del paciente a una frecuencia de 40 en bloqueo AV de 3º grado.

2.      Configura los MA (corriente en miliamperios) hasta arriba.  Queremos capturar el sistema de conducción, y lo ajustaremos en poco tiempo.

3.      Configura la frecuencia en 70.

4.      Enciéndelo.  Observa el botón de “push & hold” (presiona y sostiene) que permite el desliz de encendido y apagado para que no se apague accidentalmente.

5.      Observa el monitor y tu ritmo por marcapasos a 70 bien capturado con una configuración de QRS de  bloqueo de rama izquierda (activado desde la derecha por lo que atrasado en la izquierda) y chequea el pulso para confirmar.

Ahora ajusta un poco.  Baja la sensibilidad a 4 mV, la caja contiene un monitor que reconoce ese QS gigante si el paciente dispara su propio latido y resetea el intervalo de marcapaso para evitar enviar una señal en medio de una onda T.  Ahora reduce los MA hasta que pierdas la captura: este es el límite de captura (típicamente 2-3 mA).  Configura los MA del marcapasos a 2.5 veces el límite de captura (típicamente 5-7 mA) y has terminado.  Me gusta poner la caja dentro de un guante y colgarlo en el poste de la cama para quitarlo del camino.

Algunos de ustedes escogerán practicar en instituciones donde se espera que sean capaces de hacer esto (especialmente hospitales rurales pequeños) y podrían tener que hacerlo a medianoche.  Espero que esto ayude.

Algunas sugerencias:

A algunos de ustedes les llamarán a la UTI a las 3 am porque “el marcapasos transvenoso temporal del paciente perdió la captura”.  Esto casi siempre es a nivel de la caja.  Primero, sube los mA hasta arriba.  Cuando eso funcione, reevalúa el límite de captura y resetea los mA a 2.5 veces este nuevo limite.  Si esto no lo resuelve, sube la sensibilidad hasta arriba y ponlo en modo fijo para asegurarte que la interferencia eléctrica no este activando el circuito de sensibilidad para suprimir inadecuadamente el marcapasos.  Si ninguna de estas 2 intervenciones funciona, cambia las baterías de la caja.  El personal trata de dar seguimiento al número de horas de servicio y cambiar las baterías automáticamente, pero… Y si eso no funciona, obtén una nueva caja con baterías nuevas.  Estos son por mucho los problemas más comunes.  Es infrecuente que el cable se desplace y muy raro que se quiebre – algo que yo nunca he visto.

El anillo de la válvula tricúspide es a veces algo irritable.  Un par de veces, al colocar el catéter dentro del ventrículo derecho hubo una tormenta de contracciones ventriculares prematuras o incluso taquicardia ventricular.  Esto seguramente te dará ansiedad, pero los cardiólogos tienen las mismas experiencias.  En mi experiencia, esto siempre se resuelve, y nunca tuve problemas ni he escuchado de nadie que los haya tenido.

Actualmente, hay reportes en la literatura que sugieren la utilidad del ultrasonido subxifoideo para ayudar a colocar el catéter en el ventrículo derecho, y 2 de estos abstractos se mencionan aquí.  Observa los reportes de rápido acceso del marcapasos (22 minutos en el primero y 8 en el segundo) y la baja tasa de complicaciones serias:

Ferri LA, Farina A, Lenatti L, Ruffa F, Tiberti G, Piatti L, Savonitto S.  Emergent transvenous cardiac pacing using ultrasound guidance: a prospective study versus the standard fluoroscopy-guided procedure.  Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016; 5:125-9.

AIMS:  To compare time to active pacing and complication rates associated with temporary transvenous pacemaker (TTVPM) insertion between a fully echo-guided approach of vein access and lead placement, and standard placement of TTVPM under fluoroscopic guidance.

METHODS AND RESULTS:  We performed a prospective single-center observational study enrolling all consecutive patients from 1 January 2008 to 31 December 2012 needing emergent TTVPM placement. According to personal experience and clinical setting, the operators could choose between a fully echo-guided approach of TTVPM placement through the jugular vein and a standard fluoro-guided approach through the femoral vein. Safety and efficacy endpoints were pre-specified, registered, and compared. A total of 113 patients were treated using the echo-guided approach, and 90 via the fluoro-guided approach. The two groups differed with regard to clinical setting at presentation: an acute coronary syndrome was more frequent in the fluoro-guided approach group (39.7% vs. 16.8%, p<0.001), whereas asystole was more frequent in the echo-guided approach group (9.7 vs. 0%). Median time from decision to active pacing was significantly shorter in the echo-guided approach group (22 vs. 43 minutes, p<0.01). The overall complication rates were significantly lower in the echo-guided approach group (15.0% vs. 28.8%, p 0.02), because of lower rates of infections (2.7% vs. 11.1%, p 0.02) and puncture-related hematomas (0 vs. 3.3%, p=0.08). There were no deaths related to TTVPM, but one heart perforation requiring emergent pericardiocentesis occurred in the fluoro-guided approach group. One pneumothorax treated conservatively occurred in the echo-guided approach group, while no differences were observed with regard to sustained tachyarrhythmias (1.8% vs. 2.2%) or malfunctions requiring reposition of the catheter (8.8 vs. 8.9%). Overall, complications delaying permanent pacemaker implant for >48 hours were observed less often in the echo-guided approach group (6.8 vs. 20.7%, p = 0.03).

CONCLUSION: Echo-guided insertion of TTVPM through the jugular vein is a feasible and safe alternative to fluoroscopic guidance and may reduce complications and time to active pacing.

Pinneri F1, Frea S, Najd K, Panella S, Franco E, Conti V, Corgnati G.  Echocardiography-guided versus fluoroscopy-guided temporary pacing in the emergency setting: an observational study.  J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013; 14:242-6.

BACKGROUND: The insertion of a temporary pacemaker can be a lifesaving procedure in the emergency setting.

OBJECTIVES: This is an observational monocentric study comparing echocardiography-guided temporary pacemaker via the right internal jugular vein to standard fluoroscopy-guided temporary pacemaker via the femoral vein; the procedure was tested for noninferiority.

METHODS: Patients needing urgent pacing were consecutively enrolled. Primary efficacy endpoints were time to pacing and need for catheter replacement. Primary safety endpoint was a composite outcome of overall complications.

RESULTS: One hundred and six patients (77 ± 10 years) were enrolled: 53 underwent echocardiographic-guided and 53 fluoroscopy-guided temporary pacemaker. Baseline characteristics of the two groups of treatment were similar. Time to pacing was shorter in the echocardiography-guided than in the fluoroscopy-guided group (439 ± 179 vs. 716 ± 235 s; P<0.0001; power 100%). During the pacing (54 ± 35 h), there was a higher incidence of pacemaker malfunction in the fluoroscopy-guided group [15 vs. 3 patients; odds ratio (OR) 6.5, confidence interval (CI) 95% 1.9-29.7, P<0.001; power 5.7%] and there was a significantly lower incidence of complications in the echocardiography-guided temporary pacemaker group (6 vs. 22 patients; OR 0.18, CI 95% 0.06-0.49, P<0.001; echocardiography-guided temporary pacemaker events rate 0.1929 vs. fluoroscopy-guided temporary pacemaker events rate 1.398 per 100 person-hours paced, P<0.0001). In the standard group there was one death attributable to a temporary pacemaker complication (sepsis).

CONCLUSION: Echocardiography-guided temporary pacemaker is a well-tolerated procedure that could allow reliable insertion of a temporary pacemaker; therefore, it is a well-tolerated option in an emergency setting and in hospitals where fluoroscopy is not available.

Quiero darte indicaciones casi absolutas para la colocación de un marcapasos transvenoso de emergencia.  Estas probablemente no respondan a atropina y están en la categoría de no poder esperar para ver si el paciente o su cerebro mueren.

1.      Bloqueo de rama derecha Y hemi-bloqueo posterior izquierdo CON IAM antero-septal.  Las ramas se ordenan en el septo (de anterior a posterior: rama derecha, rama izquierda anterior, rama izquierda posterior) y este IAM llega hasta el septo y ya mató a la rama derecha y rama posterior izquierda.  La rama anterior izquierda es una casa en llamas, y un bloqueo completo es inminente.  Aquí hay un ejemplo de este infrecuente IAM:

Interpretación: frecuencia 90, ritmo regular, origen sinusal es desconocido, eje 105°, PR desconocido, QRS 140 ms, TQ 380 ms.  Configuración del QRS es bloqueo de rama derecha con qR' en V1 y rsR' visto en V2 y S prominente en I.  ESTO NO ES BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA porque la onda S prominente en la derivación I no alcanza los criterios de una QRS monomórfica en las derivaciones laterales izquierdas.  Un hemi-bloqueo de rama posterior izquierda está presente junto con un eje derecho (AVR casi isoeléctrico y AVF hacia arriba) y otros criterios de rS en AVL y qR en III también están presentes.  Hay elevación y curvatura del ST en V1-V6 y en I y AVL, con inversiones de la onda T recíprocas y depresión profunda del ST en las derivaciones II, III y AVF.  Las ondas Q anteriores no están presentes (aún).  Interpretación: IAMCEST anteroseptal y lateral con bloqueo de rama derecha y hemi-bloqueo de rama izquierda posterior.  Pueden haber ondas P como “hombros” en las ondas T tempranas (flechas negras).  Si esto es correcto, el intervalo PR es de más de 500 ms y representa un bloqueo infranodal de 1º grado en el único fascículo que queda, y un bloqueo cardiaco completo es inminente.  Las depresiones profundas del ST en las derivaciones inferiores podrían ser más que reciprocidad.  Sclarovsky reportó (J Am Coll Cardiol 1986) que la cateterización emergente de 7 pacientes con IAM anterior, bloqueo de rama derecha y hemi-bloqueo de rama izquierda posterior, en todos se halló una obstrucción de la coronaria descendiente anterior izquierda Y una estenosis avanzada de la arteria coronaria derecha, comprometiendo la perfusión de la descendiente posterior y la circunfleja (4 de 7 pacientes murieron prematuramente a pesar del marcapasos y de la trombólisis intraarterial: este IAM es peligroso).  Por lo tanto, aquí tanto la extensión lateral del IAM y el hemi-bloqueo de rama izquierda probablemente reflejan una perfusión comprometida de la coronaria derecha posterior descendiente y la circunfleja además de la oclusión aguda de la descendiente anterior izquierda.

Un bloqueo cardiaco completo antes de la colocación de un marcapasos en el IAM anteroseptal conlleva una mortalidad reportada de >90%.  Si tu estas en un lugar donde el laboratorio de cateterismo no está disponible INMEDIATAMENTE, un marcapasos es obligatorio y salvará vidas.

2.      Síncope y bloqueo cardiaco completo

3.      Síncope o alteración del estado mental y bloqueo trifascícular: es decir 2 fascículos cualquiera Y cualquier grado de bloqueo AV.  Se debe presumir que el bloqueo AV es infranodal (es decir, en el fascículo que queda, NO en el nodo AV), y que la síncope fue por un bloqueo cardiaco completo.

4.      Déficit neurológico cerebral isquémico agudo Y una frecuencia cardiaca menor a 50, especialmente si hay bloqueo cardiaco completo.  Una frecuencia de menos de 50 en el contexto de isquemia cerebral probablemente conlleve a un gasto cardiaco de menos de 3 litros por minuto (piensa en el volumen por latido) y a una perfusión cerebral reducida. Que no te tranquilice una presión sanguínea alcanzada por la sístole ocasional.  Un retraso en reestablecer una perfusión adecuada permitirá que el derrame madure.  Aquí, el tiempo es cerebro.

Finalmente, una nota acerca del marcapasos unipolar super rápido cuando tu paciente está profundamente bradicárdico y cerca de la muerte.  (1) catéter insertado 30 cm en la yugular interna derecha.  Fija la derivación DISTAL a la terminal negativa de la caja del marcapasos. (2) Retira el cable del catéter proximal del electrodo positivo de la caja del marcapasos y fija ese electrodo del marcapasos (con cualquier cable disponible) a una derivación paraesternal del monitor en el 5º espacio intercostal. (3) maximiza los MA, la sensibilidad a marcapasos fijo, frecuencia a 70. (4) Enciéndelo.  Garantizo la captura.  Esta configuración unipolar fuerza a la corriente del marcapasos a través del miocardio a la pared torácica. (https://clinicalgate.com/emergency-cardiac-pacing/)