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Mito: mezclar metronidazol con alcohol causan una reacción tipo disulfiram
Los médicos de emergencia no deben hacer recomendaciones basadas en mala evidencia únicamente por tradición
Leon Gussow, MD
Los emergenciólogos a menudo recetan metronidazol, especialmente a mujeres jóvenes con algunas quejas ginecológicas. Este medicamento es considerado el tratamiento de elección para la vaginosis bacteriana (500 mg po bid por 7 días) y tricomonas (500 po bid por 7 días o 2 gm dosis única).
Estas infecciones son comunes – el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) ha estimado que más de dos millones de casos de tricomoniasis y más de 21 millones de casos de vaginosis bacteriana ocurren en los Estados Unidos anualmente, haciendo del metronidazol uno de los antibióticos que recetamos más frecuentemente.
Solemnemente, le advertimos a los pacientes no tomar alcohol mientras tomen el medicamento y por varios días luego de finalizar el tratamiento. Después de todo, la documentación del medicamento advierte en contra de mezclar los dos: “El uso de metronidazol está asociado a una reacción tipo disulfiram con alcohol, incluyendo calambres abdominales, nausea, vómitos, cefaleas y enrojecimiento. Descontinúe el consumo de alcohol durante y por lo menos 3 días luego de la terapia con metronidazol.”
Esta advertencia se ha infiltrado a los libros de texto principales. La edición actual (11ª) de Emergencias Toxicológicas de Goldfrank continúa incluyendo a las reacciones tipo disulfiram como un efecto etanol-xenobiótico conocido, al igual que Medicina de Emergencia: Guía de Estudio Comprensiva de Tintinalli (9ª edición), Envenenamiento y Sobredosis de Drogas de Olson (6ª edición), Medicina de Emergencia de Rosen (8ª edición) e incluso Las Bases Farmacológicas de los Terapéuticos de Goodman y Gilman (13ª edición).
Ninguna Reacción
Pero si esta interacción es tan importante, ¿dónde están todos los casos? Millones de recetas de metronidazol son escritas cada año. A pesar de las claras advertencias, es inevitable que un número significativo de pacientes continuarían consumiendo alcohol con el medicamento. Sin embargo, nunca he visto un paciente llegar por una reacción tipo disulfiram por esa combinación. ¿Es esta interacción medicamentosa metronidazol-etanol algo real?
El etanol es normalmente metabolizado a través de la acción de varias enzimas: la alcohol deshidrogenasa convierte el etanol a acetaldehído, y luego la aldehído deshidrogenasa (ALDH) convierte el acetaldehído a acetato, el cual se disuelve en dióxido de carbono y agua.
El disulfiram (Antabuse) bloquea la ALDH, conduciendo a una acumulación de acetaldehído, una sustancia tóxica que puede causar síntomas extremadamente desagradables, como nausea, vómitos, enrojecimiento, cefalea, prurito, disforia, sudoración y dolor abdominal. El razonamiento original argumentaba que el metronidazol también bloqueaba la ALDH.
Los autores de una reciente revisión retrospectiva de registros encontraron que ninguno de los 18 pacientes en el estudio sufrió una reacción tipo disulfiram documentada en sus registros (WMJ. 2023;122[3]:171; https://bit.ly/45o99aL.). Fueron comparados con un grupo control de 18 pacientes con concentraciones de etanol similares que no recibieron metronidazol.
Los autores discutieron muchas limitantes del diseño de su estudio, incluyendo el número pequeño de sujetos, la dificultad de alcanzar conclusiones a partir de una revisión de datos de registro retrospectiva, y posibles factores de confusión. Hallé el articulo valioso por su discusión de la literatura previa en este tema a pesar de sus limitantes.
La noción que el metronidazol puede causar una reacción tipo disulfiram data de un caso único anecdótico y no controlado (extraído de un estudio observacional de 1964 con 463 pacientes), donde el paciente desarrolló nausea, enrojecimiento y dolor abdominal cuando, luego de beber excesivamente, recibió una dosis única de metronidazol por parte de su esposa.
Piensa en esto un minuto. ¿Puede el alcohol causar nausea? Absolutamente. ¿Dolor abdominal? Puedes apostarlo. ¿Enrojecimiento? La cara roja de la ebriedad es comúnmente observada. ¿Son estos efectos causados por la interacción con metronidazol y no únicamente por el alcohol? Es improbable. No ha habido evidencia convincente en las casi 6 décadas desde que este estudio original fue publicado sugiriendo que la interacción de hecho existe o que debería de preocuparnos. De hecho, estudios más recientes indican que el metronidazol bloquea la alcohol-deshidrogenasa, no la aldehído-deshidrogenasa, y tendería a reducir los niveles de acetaldehído.
Otros investigadores recomiendan, a pesar de la abrumadora evidencia que una reacción tipo disulfiram significativa inducida por metronidazol no existe realmente, que los “pacientes deben ser aconsejados de evitar el etanol durante la terapia con metronidazol hasta que evidencia más conclusiva esté disponible” (Ann Pharmacother. 2000;34[2]:255.) Este abordaje es miope y potencialmente contraproducente.
Pienso que es más probable que los bebedores regulares puestos en, digamos, un régimen de 7 días de metronidazol dejen de tomar el antibiótico cuando comiencen a sentirse mejor y no que dejen el alcohol hasta que completen el tratamiento. No debemos hacer recomendaciones clínicas basadas en mala evidencia (o ninguna) solamente porque lo hemos hecho por muchos años. Es hora de aceptar que la interacción metronidazol-alcohol es un mito y acabar con este.
El Dr. Gussow es un emergenciólogo voluntario en el Hospital John H. Stroger del Condado Cook en Chicago, un profesor asistente de medicina de emergencia en el Colegio Médico Rush, un consultante del Centro de Envenenamientos de Illinois, y un exponente en medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Illinois en Chicago. Síguelo en Twitter @poisonreview y lee sus columnas previas en http://bit.ly/EMN-ToxRounds.
Artículo original aquí.